脊柱肿瘤切除术

1.切口

在腰背部正中做一倒Y形（图3.13.6-4）或（图3.13.6-5）切口，切口中央置于腰₂棘突处，Y形夹角为120°。切口长度依据病变范围及固定范围而定。

2.椎体后部附件显露及切除

切开皮肤，显露棘突和椎板，其范围应于病椎上、下各2个椎体。为充分显露切口，应从病椎水平将两侧骶棘肌横行切断，并分别向远、近侧牵开（图3.13.6-6）。

3.一个节段脊椎受侵的处理

如为一个节段脊椎受侵，其切除范围应包括棘突、椎板、椎弓根横突、椎体，其范围如图所示。先用咬骨钳及椎板钳切除有病变的棘突与椎板，如肿瘤侵及椎管，则术中可见硬膜逐渐向外膨出且无搏动，硬膜外脂肪常消失，在硬膜囊受压移位或变形。用神经剥离子在硬膜囊两侧找到神经根，加以保护。硬膜囊及神经根外侧可将上、下关节突及椎弓根连同所见瘤组织逐一切除。由于术前应用栓塞技术，术中没有过去常见的威胁性出血，手术野较干净，可以清楚辨认肿瘤边缘以及肿瘤和硬膜囊之间关系。完成上述步骤手术野中可见显露段的硬膜及两侧神经根（图3.13.6-7）。

4.椎体显露及切除

首先显露及切除腰椎横突，显露椎体骨前外侧面，肿瘤侵及的椎体常呈轻、中度膨大，但其边缘与周围组织界限清楚。轻轻剥离可将周围组织推开，因腰横动脉已栓塞，故操作中出血不多。待解剖病变椎体至前纵韧带处，可用Hohman拉钩牵开周围组织，则得到一在椎体的侧前方入路（图3.13.6-8）。

5.去除肿瘤

用尖嘴咬骨钳咬除椎体上肿瘤组织，先保留椎体后缘作为标记，以免误伤脊髓或神经根。待椎体部肿瘤切除干净后，再将剥离子插入椎体后缘骨质与硬膜囊之间。轻轻分离粘连后，用剥离子将椎体后缘骨质向前推压，使之塌陷，以达到彻底切除病变及保护脊髓的目的。相邻的椎间盘常无肿瘤侵犯，但也需行切除直至软骨盘，清除软骨盘上软骨至软骨下骨，使植骨床坚实，如将软骨下骨完全切除，植骨床为松质骨则导致骨床松软。同法切除对侧椎体肿瘤组织。待整个椎体完全切除后脊柱极为不稳定，此时操作不能粗暴，以免椎体移位，造成脊髓损伤。

6.椎体间植骨

按椎体间骨缺损情况从髂后取出相应长度的骨块、骨条，一般植骨块应比实际骨缺损长2～3mm。将取下骨块用电锯切割整齐，并用可吸收尼龙线捆绑在一起。经硬膜囊的侧前方将其插入骨缺损区并竖于其间。植入骨条后，可在其前方填入碎骨块以使骨缺损处充满骨质而利于骨愈合（图3.13.6-9）。

7.脊椎后固定

后路棘突和椎板应在病椎上、下各2个节段予以显露，经椎板下在棘突两侧穿入1mm钢丝，以固定记忆合金棒，选用合适长度的记忆合金棒，分别固定在棘突两侧的椎板之上，并使金属棒与显露的硬膜囊保持一定的距离。在记忆合金棒两端，装好防旋卡，分别用骨水泥固定，获得手术后脊柱立即稳定的效果。

8.伤口止血

因伤口较大，周围肌肉较多，故在闭合切口前应充分止血。对硬膜囊附近的出血点可用双极电凝止血。止血后用脉冲冲洗器以含有庆大霉霉素的生理盐水冲洗伤口。并逐层缝合。