人工全肩关节置换术

1.切口  自锁骨前缘，经喙突，沿三角肌前缘，止于三角肌的肱骨止点，长约10cm（图3.16.4.1-3）。

2.用头静脉来确认胸大肌、三角肌间隙。直视下分离三角肌，于肱骨干的止点切开其前部，防止损伤腋神经分支。将头静脉与三角肌一起牵向外侧，切开胸大肌止点的上1/3。如胸大肌挛缩，可将其止点完全切断，但需注意勿伤及其下方的肱二头肌长腱（图3.16.4.1-4）。与胸大肌三角肌间隙平行，切开胸锁筋膜，向上至喙肩峰韧带。结扎位于喙肩峰韧带前缘的喙肩峰动脉肩峰支。将肱二头肌短头及喙肱肌牵向内侧。

3.切开喙肩峰韧带，检查肩锁关节。根据临床症状、体征，可用骨突切除或Mumford锁骨切除术。一旦做了锁骨外侧端切除，需重建斜方肌及三角肌的止点。上臂外展25°，将三角肌用纱垫保护后，进一步向外侧牵开。切除部分肩峰下滑囊壁，清理肩峰下间隙。

4.将肩关节屈曲，外旋，结扎位于肩胛下肌下缘的旋肱前血管。在切开肩袖之前，屈肘90°，试将肩关节外旋。如外旋无受限，于小结节内侧1cm处切开肩胛下肌腱及关节囊（图3.16.4.1-5）。由于长期固定及病变，多数病人外旋受限。如被动外旋＜30°，则需延长肩胛下肌肌腱。切断肩胛下肌腱前半份后，转向水平平面向内侧切开至腱-肌结合部。将肩胛下肌牵向内侧，沿关节盂内侧切开关节囊，上至肩袖间隙上界，必要时可延长至喙突基底部。保留关节囊在肱骨的附着，备作肩胛下肌延长用（图3.16.4.1-6）。如此可延长肩胛下肌2.0cm，且不影响肩关节的前方稳定性。

5.外旋、后伸、外展，使肱骨头脱出。清理滑膜、滑囊及游离体，修整肱骨头边缘的骨突，以确定关节面边缘。清除肱骨头下方骨突时，注意避免损伤腋神经。参照肱骨头假体围领的位置，确定肱骨头截骨的高度及角度，一般与肱骨干纵轴成50°（图3.16.4.1-7），过多切除肱骨头将影响肩袖的张力，并可能造成大结节的撞击。人工肱骨头要高于大结节且后倾30°～40°（只有在陈旧性肩关节后脱位时，才可将肱骨头后倾角减少至中立位），以增加关节稳定性。截骨方向为肱骨外旋35°，垂直于水平面（图3.16.4.1-8），用宽骨刀或电锯由前向后截除肱骨头。切除的骨量不要太多，应仅切除肱骨头的关节面部分。这一过程中，要避免损伤大结节及其前方的冈上肌腱、肱二头肌长腱。再进一步清除肱骨头下、后方的骨突。对肱二头肌间沟的骨突及肉芽组织也要清理。根据所使用的假体的工具进行扩髓和锉髓，扩髓进针点应在肱骨头截面的偏外侧，在肱二头肌沟后1cm。多数病人肱骨较疏松，需防止骨折。插入试模（图3.16.4.1-9），检查假体高度，后倾及头厚是否合适，挑选与截除的肱骨头高度匹配的肱骨头假体型号。去除试件。

6.上臂外展，松弛三角肌。置一拉钩于肩胛盂唇后方，将肱骨近端拉向后方，切除关节盂唇，但要保留肱二头肌长头止点（图3.16.4.1-10）。在关节盂前方及下方安置Darrach拉钩，以保护腋神经并进一步显露关节盂。用Cobb剥离器清除关节软骨。

检查肩胛盂有无磨损和骨缺损，去除残留的肩胛盂软骨。通常肩胛盂后方破坏，需要把肩胛盂前缘磨深以重建正确的倾斜度，多数公司的工具中备有关节盂磨锉，但对于较紧的关节用高速磨钻可更好地磨出关节盂面。去除软骨时应确保不超过软骨下骨，因为关节盂假体需要完整的软骨下骨板支撑。不论肩胛盂假体是靠龙骨突还是栓固定于关节盂穹隆，假体都应放于喙突基底下的中央，以减少肩胛颈穿孔的危险。比如后缘磨损明显时，如果前缘没有降低，则假体将过度后倾，会发生肩胛颈前缘穿孔，如果肩胛颈穿孔，在填充骨水泥前，从切除的肱骨头上取骨松质填于骨缺损，防止骨水泥渗出，避免对肩胛下神经造成热损伤。为牢固固定和减少松动的危险，肩胛盂假体必须牢固安放于肩胛盂的软骨下骨上，不能有任何摇摆，关节盂假体安放位置差时，不能用骨水泥调整。使用骨水泥前，用脉冲冲洗清理关节盂穹隆，去除骨屑和血液。把浸有肾上腺素或凝血酶的纱布填入骨槽或钉孔内进行止血。在骨水泥固化的早期填充骨水泥，然后用血管钳把纱布塞入骨槽或钉孔，对骨水泥加压，重复此过程3～4次，只在骨槽或钉孔内放置骨水泥，而软骨下骨上不放骨水泥。插入关节盂假体，用拇指持续加压直到骨水泥硬化，也可用公司配备的把持关节盂假体的加压器械。

如果肩胛盂有骨缺损，则需要植骨。缺损分为轻型、中央型（较大的腔隙缺损）、边缘型或节段型。中央骨缺损最多见于类风湿关节炎，可在肩胛盂中央钻一骨孔，判断肩胛盂颈的深度，深度＜1cm者必须植骨，通常用取自肱骨头的骨质进行局部植骨。后侧边缘型缺损可不植骨，通过前倾肱骨假体来抵消肩胛盂增大的后倾，使二者之和为30°～40°，也可用磨钻磨低较高的边缘来匹配较低的边缘，缺损较大时，可植骨或用大号假体。Dutta等根据关节盂磨损的程度，提出了相应的处理方法：1～2mm的轻度磨损，把较高边缘磨低以匹配较低边缘；3～5mm的磨损，磨低较高边缘，但后倾稍大，通过股骨假体前倾来调节；＞5mm的磨损，植骨并用螺钉固定或用大号假体。

如果用骨水泥固定，按标准方式准备肱骨髓腔，用脉冲冲洗并擦干髓腔，用骨水泥枪和骨水泥塞对骨水泥进行加压。为重建三角肌的张力，避免肩部不稳和肌力弱，必须选择高度合适的肱骨头。肱骨头复位后，肱骨头应能在关节盂边缘上前后移动约肱骨头直径的50%。肩胛下肌必须足够长，以便重新附于肱骨，选用的肱骨头型号应使外旋达到满意的程度。

7.检查有无肩袖损伤，小的肩袖撕裂可用边-边或端-端缝合来修复。多数肩袖撕裂，通过肌腱松解后，可再重建。如果肌腱不能进行充分游离，可将肩胛下肌上半部及小圆肌腱向上转移来闭合缺损（图3.16.4.1-11）。

8.在肱骨上钻孔，并预置肩袖缝合线。老年人常规用骨水泥来固定人工肱骨头，青壮年肱骨近端骨质良好可做紧压配合（press-fit）固定，屈肘，以肱骨内、外上髁平面作参照，使肱骨头假体后倾30°～40°，或使人工肱骨头柄上的固定翼恰位于肱二头肌间沟的后方，以此来保证人工肱骨头后倾（图3.16.4.1-12）。在中立位，肱骨头应指向肩关节盂，并稍高出大结节。

9.肩关节复位。检查肩关节的活动度及稳定性，上臂置于中立位，人工肱骨头应指向肩胛盂中心。如倾斜角适当，上臂应可外旋90°而无脱位或半脱位。牵引上臂，以检验三角肌张力。彻底冲洗关节腔。

10.缝合肩袖之前，须检查肩胛下肌的滑动度。由于病变影响，肩胛下肌常在喙突基底及颈部粘连。修复前，应松解粘连。一般仅修复肩胛下肌，不缝合关节囊（图3.16.4.1-13）。如肩胛下肌挛缩可行Z形延长。缝合肩袖时，应将上臂外旋40°，用不吸收缝线闭合肩袖间隙，内翻缝合，使肩峰下间隙无线结（图3.16.4.1-14）。安置负压引流管，缝合胸大肌三角肌间隙。闭合切口。