经前路颈椎椎间盘切除、椎体间植骨融合术

1.切口

对于施行术中复位者，多采用颈前路右侧斜行切口，此切口视野开阔、切口松弛、利于术中牵拉。单纯行前路减压者，则可以采用颈前路右侧横切口，此切口疤痕较小，术后外观较好。切口长度一般为3～5cm。

2.椎体和椎间盘前方的暴露

切开皮肤和皮下组织，切断颈阔肌，止血后在颈阔肌深面做钝性和锐性分离，上下各2～3cm，扩大纵向显露范围。胸锁乳突肌内侧缘与颈内脏鞘之间较宽松，是理想的手术进路。

准确确定颈动脉鞘和颈内脏鞘，以有齿长镊提起胸锁乳突肌内侧与颈内脏鞘之间联合筋膜并剪开，并沿其间隙分别向上下方向扩大剪开。该部为一疏松的结缔组织，很容易分离。于颈内脏鞘外侧可见肩胛舌骨肌，可从其内侧直接暴露，也可从其外侧进入。术中以示指沿已分开的间隙做钝性松解，再轻轻向深部分离抵达椎体和椎间盘前部。当甲状腺上 动脉显露时，在其上方可见喉上神经。如未见到，也不必探查和游离，以免损伤。颈内脏鞘和颈动脉鞘分离后用拉钩将气管、食管向中线牵拉，颈动脉鞘稍向右侧牵 拉，即可抵达椎体和椎间盘前间隙。用长镊子提起椎前筋膜后逐层剪开，然后纵行分离此层筋膜，向上下逐渐扩大暴露椎体和椎间隙，通常为1或2个椎间盘。两侧 分离以不超过颈长肌内侧缘2～3mm为宜，若向侧方过大分离则有可能损伤横突孔中穿行的椎动脉及交感神经丛。

3.定位

新鲜颈椎外伤有椎体骨折或前纵韧带损伤者，凭直观观察即可定位。对陈旧性骨折或单纯椎间盘损伤者，直视下有时难以分辨，最可靠的方法是以注射针头去除尖端保留1.5cm长度，插入椎间盘，摄全颈椎侧位X线片，根据X线片或C臂机透视定位。

4.撑开椎体、复位

欲施行术中复位，必须有颈椎前路椎体撑开器。于脱位节段上下位椎体中央分别拧入撑开器螺钉，在撑开螺钉上套入撑开器，向上下两端撑开（图3.26.4.1-5）。对于新鲜颈椎骨折脱位，已行后路手术复位者，撑开椎体有利于使损伤的椎间隙高度恢复，减轻对脊髓的压迫，并在行椎间盘切除时有利于操作。对于未复位者，撑开椎体一般可以实现经前路的复位，甚至对于陈旧性骨折脱位者，有的亦可以实现复位。对于无法复位者，可单纯行前路减压术。

5.摘除椎间盘

I形或Z形切开前纵韧带，向两侧剥离，显露椎间盘的纤维环外层。用长柄尖刀切开 纤维环，深度以2～4mm为宜，并上下钝性剥离分开。髓核钳通过纤维环切口伸入椎间隙，由浅入深，从一侧到另一侧分次摘除髓核（图 3.26.4.1-6,3.26.4.1-7）。用力要缓慢，钳口不宜张太大。若椎间隙狭窄，髓核钳不易伸入，可用椎体撑开器适当扩张椎间隙，或嘱台下人 员牵引患者枕颌部。要严格掌握髓核钳进入椎间隙的深度，髓核钳伸入椎间隙的深度一般控制在 20～22mm。过浅则无法夹取突出的髓核，过深容易损伤脊髓。为防止髓核钳伸入过深，造成脊髓损伤，可在髓核钳的头端套一皮套作为深度标志。接近椎体后 缘时改用刮匙，将残余的椎间盘组织和软骨板刮除。用神经剥离器探查，至椎体后缘与硬膜外间隙通畅，无残余致压物，此时减压已彻底。

6.取骨和植骨

于左侧髂嵴处用骨凿切取一小块植骨块（图3.26.4.1-8），修整规则。将椎间隙上下方的终板软骨刮除、直至有渗血止。将植骨块的松质骨面分别朝向上下方，用槌骨器击入椎间隙，植骨块末端比椎体前缘低1～2mm，植骨块底部与椎管前壁保持4～5mm间隙（图3.26.4.1-9）。松开椎体撑开器，使植骨块嵌插紧密。

7.固定

对于未行后路复位固定者，必须辅以颈椎前路钢板固定。用一短钢板固定脱位的椎体，使颈椎前柱获得即刻的稳定效果。否则脱位破坏了后柱稳定性，前路减压术又破坏了前中柱稳定性，颈椎的三柱稳定性均遭到破坏，植骨难以达到骨性愈合。对于后柱已稳定者，条件许可时，最好亦加用颈椎前路钢板（图3.26.4.1-10）。

8.缝合切口

用冰生理盐水反复冲洗创口，缝合颈前筋膜，放置半管引流条1根，逐层缝合关闭切口。