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肺切除术

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肺切除术

肺切除术

肺切除术是治疗某些肺内或支气管疾病的有效手段。根据病变的性质、范围和病人肺功能的情况,可以切除一侧全部肺脏(即全肺切除术);也可以进行肺部分切除(包括肺叶切除、肺段切除或楔形切除);还可以切除两个肺叶,或作肺叶加肺段(或 查阅更多↓

肺切除术并发症

1.术中并发症

肺切除术中危及生命的并发症,除与麻醉有关的并发症以外,有以下三种:

(1)肺血管损伤:术中误伤肺血管可造成大出血,危及生命。原因有①解剖变异;②粘连紧密;③操作不当;④暴露不良。一旦发生,应立即用手指或纱球压迫血管破裂处,但用力要适当,避免进一步损伤。此时,若术野显露不够,应扩大。然后小心解剖破裂血管的近端和远端。在近端和远端血管阻断后,则可移去手指或纱球,吸净积血,看清破口,用无创伤缝线连续或褥式缝合。有时,近端血管要从心包内解剖和阻断。肺血管损伤后,切忌慌张,不可用普通血管钳乱夹,应请经验丰富的医生上台帮助处理。若破口不大,吸净血液后能很快用1~3把无创伤Allis钳夹住,也可直接缝合破口,不一定再游离破口的近端和远端。

(2)对侧气胸:多发生在肺大泡患者中,对侧肺大泡破裂引起对侧气胸。在行纵隔淋巴结广泛清除术的患者中,若纵隔胸膜破裂,也可导致对侧气胸。气胸发生后,对侧肺通气愈来愈困难,最终出现呼吸功能不全,危及生命。术中一旦发现该并发症,应立即排空对侧胸膜腔的气体,或通过扩大纵隔破口的办法,或经皮放置胸腔引流管。该并发症的发生率很低,有文献报道为0.8%。

(3)心律失常和心肌缺血:多发生在有心脏病史,但术前无心脏病表现的患者,术中暂时的生理紊乱可引起心律不齐和心肌缺血。为了预防和减少这类并发症,①术前仔细评估心脏功能,对高危人群应当进行药物或其他治疗准备;②术中应避免心脏功能失常的一些因素,如低血氧、低血钾、高血容量、低血容量、心动过速和酸中毒等,一旦出现以上因素,应立即纠正;③术中对心脏不要过多挤压、刺激。一旦挤压或刺激造成心律不齐和心肌缺血,应立即停止操作,待心脏功能恢复后再继续进行手术;④术中严密心电图监测,一旦发现心律失常和心肌缺血,迅速给予相应的药物治疗,必要时请心内科医师协助。

2.肺切除后早期并发症

(1)术后胸腔内出血:肺切除手术后胸腔内出血,被迫再进胸止血者,约占肺切除手术的1%。

原因:①胸膜粘连离断处出血或渗血,一般多在胸腔顶部;②胸壁血管损伤后出血,如肋间动脉或胸廓内动脉的出血,因出血来自体循环,压力较高,不易自止;③肺的大血管损伤,多半由于结扎线松脱所致,失血势猛,往往来不及抢救。

治疗:出现以下任何一种情况,应毫不犹豫地争取及早开胸探查、止血,同时准备好足够量全血,以补充血容量之不足。①术后胸腔闭式引流管的血量在5h内每小时平均150~200ml者;②引流出的血液很快凝固,说明胸内有较大活动性出血者;③床旁X线胸片显示患侧有较大片密度增高影,肺受压,纵隔向健侧移位,患者感呼吸困难,说明胸内有较多的凝血块者;④患者有失血性休克,虽输全血及给予抗休克措施,但失血症状无改善者。

手术一般由原切口进胸,吸净胸内血液并清除凝血块。如果胸内血无污染,患者又急需补血,可考虑采用自体血回输的办法,即将血液过滤后加入适量抗生素回输。如果患者血压不过低,开胸后均可找到活动出血点,予以止血。有时将血块清除干净后,找不到任何出血处,遇到这种情况应观察等待10min左右,如仍未见出血点,才可放心关胸。术后极少有再出血者。

近些年,随着支气管成形术的增多,支气管-肺动脉瘘导致胸腔内致命大出血屡见报道。有作者统计其发生率为3%。原因是支气管吻合口有一小瘘,造成小脓肿,小脓肿侵蚀了附近的肺动脉。预防的办法是术中游离一片胸膜或其他组织,将支气管吻合口与肺动脉隔离开。

(2)心脏并发症

①心脏疝:心包切开或部分切除而未予缝合或修补者,术后可能会发生心脏疝。该并发症少见,但很凶险,病死率高达50%。多发生在全肺切除后,但肺叶切除术后发生心脏疝者也有报道。典型的临床表现为突发的低血压、心动过速和发绀。诱因是胸腔内负压吸引、气管内吸痰、剧烈咳嗽、体位改变和正压通气。诊断极为困难,主要凭警惕性和经验。紧急胸部X线片对判断右侧疝有很大帮助,能看到心脏从原位移到右侧,但判断左侧疝则难。右侧疝不仅引起上腔和下腔静脉扭转,回流受阻,也造成左室流出道扭曲、受阻。左侧疝是真正的绞窄疝,可严重影响左室充盈和射血以及心肌供血,心电图可出现类似心肌梗死的表现。临床上一旦考虑有心脏疝的可能,应立即让患者卧向健侧,个别患者尚有心脏复位的可能。若病情不见改善,应果断在床旁开胸探查,行心脏复位及心包缺损修补。右侧心包缺损修补有多种方法,包括心外膜与心包固定,人工材料或自体组织修补。左侧心包缺损如果向下扩大至膈肌,也可不予修补。此时,虽然心脏疝出很严重,但不易绞窄和梗死。

②心脏压塞(心包填塞):肺切除时打开了心包,有可能遗漏出血点的处理,致血液积存于心包。当心包内积血达到一定程度时可出现低血压、中心静脉压升高、奇脉、心力衰竭。超声和X线检查可明确诊断。治疗应快速将心包内积血引流出来,从胸部原切口打开,或剑突下再做切口。

③心律失常:60岁以上患者肺切除后常发生心律失常。全肺切除后发生率为20%~30%,肺叶切除后为15%~20%。在所有心律失常中,心房颤动最常见,其次是窦性心动过速,也可出现心房扑动、室性期外收缩、结性心律、慢性心律失常和二联律。阵发性房性心动过速伴阻滞、多源性房性心动过速、室性心动过速、病窦综合综合征及不典型室性心动过速相对少见。一半以上的心律失常发生在术后的头24h,术后第2~3天为高峰期。

心律失常发生的原因尚不十分明确。有人提出与纵隔移位、缺氧、血液pH异常、迷走神经刺激等因素有关,但均未证实。然而,高龄、有冠心病者、术前心电图显示有房性或室性早搏、完全或不完全性右束支传导阻滞者、全肺切除心包内处理血管者、术中发生低血压者术后易发生心律失常已为大家所公认。

术后心律失常,特别是持续性或反复发作的室上性心动过速,不仅延长患者的住院时间,而且还增加了围手术期的危险性。更有人提出,术后心律失常影响肺癌患者的长期生存。既然如此,术前要不要预防性用药?到目前为止,仍有争论。反对者认为预防性用药不仅效果不明显,而且还有副作用和危险性。

处理:有些患者,未经特殊治疗,心律就转回正常。有些患者,只有偶发的房性或室性早搏,或短暂的心房颤动等,也可严密观察,不采取特别措施。但多数患者需要内科治疗,致死性的心律失常须紧急治疗。

心律失常的治疗,首先是去除病因,如改善缺氧、适当镇静和镇痛、纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。然后根据心律失常的种类,应用不同的药物或采取其他措施。快速性房性心律失常可用洋地黄制剂,成人一般用量需达0.8~1.2mg方能起效。维拉帕米(异搏定)对终止快速性室上性心律失常效果确切,首次缓慢静推5~10mg,必要时在10~15min后重复使用。室上性心律失常控制后改为维拉帕米口服,40~80mg,每日3次维持。对药物治疗无效而又有血流动力学紊乱的房性心律失常,应采用同步直流电复律。室性心动过速药物治疗的首选为利多卡因,50~100mg静脉推注,然后按1~2mg/min持续静脉滴注维持。阿托品或静脉注射异丙肾上腺上腺上腺素可治疗心动过缓。当Ⅲ度房室传导阻滞或病窦综合综合征发生时,应考虑安装人工心脏起搏器。

④心肌缺血和心肌梗死:有人报道,无症状的心肌缺血在肺切除术后的发生率约为3.8%,有冠心病和曾犯过心肌梗死的患者容易发生,常在术后第2~4天出现。因此,肺切除术后应严密心脏监测。一旦确诊,可给予肠溶阿司匹林,每日160~325mg。有人建议适当用些β受体阻滞药,以预防心肌梗死和死亡。

肺切除术后心肌梗死的发生率约为1.2%,术前确诊冠心病者容易发生,其病死率高达50%~75%。一旦确诊,应紧急请心内科会诊,协助处理。

⑤体位性低氧血症:全肺切除或肺叶切除(通常是右上肺叶或右上、中叶)后,患者平卧位没有或有轻微呼吸困难,血氧饱和饱和度正常或稍低于正常,但当患者坐起或站起时,出现呼吸困难或呼吸困难加重,血氧饱和饱和度变得不正常或进一步下降,此即所谓“体位性低氧血症(orthodeoxia)”。文献上有24例报道。其原因是肺切除后心脏位置的改变,导致下腔静脉血液流向未闭卵圆孔或房间隔缺损,产生了右向左的分流。心脏超声,心导管和心血管造影检查可帮助诊断。诊断明确后关闭卵圆孔或房间隔缺损就可治愈。

(3)肺部并发症

①全肺切除术后肺水肿:全肺切除,特别是右全肺切除术后,若出现进行性的呼吸困难、发绀、心动过速和烦躁不安、咳粉红色泡沫痰及肺内满布湿啰音,则应诊断为全肺切除后肺水肿。发生率虽不高(约2%~5%),但病死率较高(7%~80%)。该并发症的发生机制还不十分明确(图5.4.1-88),但临床观察和实验证明,围手术期输入液体过多是一重要原因。由于从肺毛细血管滤出的液体超过了淋巴回流的能力,液体开始在小支气管周围间隙聚集,肺变得僵硬,呼吸功增加。当小支气管周围间隙完全被水分充满时,肺泡也很快受累,于是发生低氧血症,甚至死亡。

肺切除术

治疗包括吸氧、限制输入液量,应用吗啡和利尿剂。病情严重者应重新气管插管及行机械呼吸,用PEEP通气模式治疗。

②呼吸功能不全:肺切除术后切口疼痛、胸壁活动受限、咳嗽无力、气道内分泌物潴留可引起余肺不张及炎症,再加上胃肠胀气等因素会造成呼吸功能不全,表现为呼吸急促、困难、脉搏加快、不安,老年患者甚至意识模糊。血气检查早期显示PO2及PCO2下降,随后PCO2上升。胸部X线检查可见余肺部分或全部不张。一旦怀疑为本症,除吸氧外,应立即清除气道内分泌物。若纤维气管镜吸引不能奏效,应考虑行气管切开术,必要时行机械呼吸。

该并发症常发生于肺功能较差的人。因此术前肺功能评估非常重要。抗生素、支气管扩张剂、停止吸烟、胸部物理疗法,体位引流以及适当锻炼可改善术前肺功能,减少术后呼吸功能不全的发生。

③大块肺不张:有人报道肺叶切除术后大块和严重肺不张的发生率约为7.8%,并且右上肺或右上中肺切除后的发生率高于右下肺或左侧肺叶切除后(15.5%:6%)。患者表现为气短、不同程度的发绀、呼吸急促、心率加快,甚至高热。仔细的体格检查和胸部X线片可帮助诊断。一旦确诊,应立即行气管、支气管吸引及灌洗。

④肺叶扭转和坏疽:肺叶沿支气管血管蒂旋转180°或更多,称肺叶扭转,多是术中过度牵引和翻转肺叶引起的。另外,若斜裂和水平裂发育完全,右上叶或右下叶切除后右中叶易发生扭转。肺叶扭转后,造成血管闭塞,进而引起肺梗死和肺坏疽。

X线检查可发现扭转的肺叶密度增高,膨胀不全。纤维气管镜检查见支气管开口变窄,呈鱼口状。气管镜可强行通过支气管开口,但撤出后支气管开口仍塌陷。

一旦怀疑本症,应立即开胸。如果扭转的肺叶仍有活力,可将其复位,并固定在正常位置。否则,应行肺叶切除术。

预防的办法是关胸前仔细检查肺叶的位置。对有可能发生扭转的肺叶进行适当固定,如在中叶和上叶之间缝合数针。

⑤肺血管成形术后肺梗死:肺叶切除或支气管袖式肺叶切除须同时行肺血管成形术的患者,术后由于肺血管成角弯曲或管腔狭窄,可有血栓形成,从而引起肺梗死。患者低热,胸部X线检查显示肺实质密度增高,纤维支气管镜检查看不到支气管阻塞或狭窄。支气管黏膜最初正常,以后则变得充血、水肿及发绀。肺血管造影或肺灌注扫描可帮助诊断。一旦诊断成立,应行余肺全切除术。

⑥术后肺炎:肺炎的发生与气道内分泌物潴留和肺不张密切相关。文献报道,肺叶及全肺切除术的术后肺炎发生率分别是7%及6.6%。吸入性肺炎最常发生在支气管胸膜瘘的患者,病情易发展为ARDS,病死率可高达40%。术后机械呼吸辅助者,也常发生肺炎。多数肺炎是细菌引起的,但病毒、真菌、支原体也可能是病原体。治疗上,主要是抗生素的应用、营养支持及呼吸道管理。

⑦漏气延长:肺叶或肺段切除术后从肺粗糙面上漏气是很常见的。随着余肺膨胀及残腔的消灭,漏气一般在术后2~3d就停止了。若超过术后7d仍有漏气,则称“漏气延长”。肺减容术后漏气延长最为多见,发生率为30%~50%。肺切除术后的发生率为15.2%。虽然漏气延长很少再引起其他的并发症,但住院时间会延长5~6d。

漏气延长的处理随病情而异,同时胸外科医师的经验也起很大作用,没有单一和固定的治疗模式。增大或减少胸腔闭式引流系统的吸引力,再装另外一根胸腔引流管,以医用胶堵塞漏气肺段的小支气管,肺粗糙面喷洒纤维蛋白胶或胸腔喷洒滑石粉等方法均可应用,很少要第2次开胸处理。然而,若胸腔发生了感染,漏气很多,则有可能是发生了支气管胸膜瘘。确诊支气管胸膜瘘后,需要再次手术。

预防的方法是关胸前仔细缝合肺的断面。上叶切除后若余肺漏气严重,可将胸顶部壁层胸膜剥离,形成一胸膜帐篷(pleura tent),当其下降时就能贴在肺断面,使其尽快闭合。有条件的医院可用切割缝合器处理肺断面,或用纤维蛋白胶等喷洒肺断面。也有用特可靠(tachocomb)贴在肺断面上的。

⑧支气管胸膜瘘:全肺或肺叶切除术后支气管胸膜瘘的发生率为1%~4%。有报道,吻合器较手工缝合关闭支气管断端其支气管胸膜瘘的发生率低(分别是3.7%和12.5%)。支气管断端肿瘤残留、术前放疗、糖尿病、肺结核痰菌阳性、右全肺切除为瘘发生的高危险因素。

术后1~2d,甚至7d发生的支气管胸膜瘘多半是关闭支气管断端技术上的缺陷造成的。术后1~2周发生者,是由于断端愈合不良。术后2周以上发生的支气管胸膜瘘多是胸腔感染、脓肿穿破支气管断端所致。

支气管胸膜瘘的临床表现与瘘口的大小和发生的时间有关。早期,可表现为胸腔引流气体增多,甚至出现皮下气肿。瘘口较大,则类似开放性气胸,患者出现呼吸困难,痰中有陈旧血性物。后期,由于胸腔感染,出现发热、咳脓痰、咯血。若胸腔感染性液体流入健肺,则呼吸困难及其他中毒症状更为突出。

支气管胸膜瘘的诊断不困难。可疑本病时可向胸腔内注入亚甲蓝,若痰液蓝染就可诊断。另外,可行纤维支气管镜检查,能发现瘘口的位置和大小。若瘘口显示不清,可在支气管残端处注入3~5ml碘造影剂,然后拍胸片、观察胸腔内有无造影剂存留。

支气管胸膜瘘确诊后应及时行胸腔闭式引流术,并全身给予抗生素治疗。胸腔闭式引流前患者应保持患侧卧位,以防止胸内积液灌入健肺。瘘口细小者(3mm左右)经闭式引流后有自愈的可能。经纤维支气管镜注射纤维蛋白胶能促进细小瘘口愈合。瘘口较大者,术后7d内可考虑再次手术,重新缝合支气管断端,并用肌瓣、心包或大网膜包埋,术后胸腔抗生素溶液灌洗使其无菌化。超过7d的支气管胸膜瘘多合并严重的胸腔感染,已不适合断端重新缝合,应在胸腔闭式引流后2周,纵隔已经固定时行胸廓开窗术。开窗术后30%的患者瘘口可以愈合。如果不愈合,则要考虑胸廓成形术或经正中切口暴露主支气管,在主支气管根部将其切断、闭合。肺叶切除后的支气管胸膜瘘,有时要用余肺全切除的办法解决。

支气管胸膜瘘的病死率为16%~72%,主要死于败血症、呼吸衰竭、营养不良。少数死于肺动脉残端大出血。

(4)胸膜腔并发症

①持续残腔:肺叶切除术后,特别是老年人,胸膜腔常出现持续残腔,多数位于胸顶,少数在膈肌上方。大多数术后残腔无症状,数月后随着余肺膨胀,膈肌上升,纵隔移位、胸壁塌陷及残存胸液机化而消失,因此不须特别处理。少数患者残腔发生感染,甚至并发支气管胸膜瘘,则会出现症状,应按脓胸和支气管胸膜瘘给予相应处理。估计术后会出现残腔者,特别是上叶切除后,可将胸顶壁层胸膜剥离,形成一帐篷,使胸膜内残腔转为胸膜外。

肺结核行肺段切除者残腔的发生率较高,约33%,肺癌患者则较少。肺楔形切除术后残腔的发生率不足10%。

②胸腔积液:肺叶或更小范围的肺切除后,胸腔底有少量积液是很常见的。随着时间的推移,积液逐渐吸收和机化,可不予处理。但大量积液时,应查明原因,进行胸穿抽液或再次安装闭式引流。否则,会有积液感染及影响肺功能的后果。

③脓胸:发生率为1%~3%。脓胸可与支气管胸膜瘘同时发生,也可单独存在。术中胸腔污染、二次开胸止血或修补支气管瘘、术后机械呼吸是并发脓胸的危险因素。临床上,患者发热,出现中毒症状,白细胞计数增加,血中C-反应蛋白水平升高。胸穿抽出脓液可确立诊断。

肺叶切除后脓胸常见于炎性肺病患者。肺肿瘤行肺叶切除者术后脓胸少见。文献报道,肺叶切除后残腔位于胸底者易发生感染。

脓胸的诊断一旦成立,应立即采取胸腔引流,使用抗生素等一系列治疗脓胸的措施。

④乳糜胸:肺切除后乳糜胸少见,发生率约为0.05%~0.74%。肺切除术中若损伤了胸导管,或连接纵隔淋巴结和胸导管的淋巴管,或肺的淋巴管,术后有可能发生该症。左侧或右侧,肺叶或全肺,上叶或下叶切除均有可能并发乳糜胸。肺叶切除后乳糜胸主要表现为进食后胸液变成牛奶样,胸液引流量增多。全肺切除后乳糜胸则表现为患侧胸腔内积液增多、纵隔移位、呼吸困难,甚至血压下降。胸腔穿刺可抽得牛奶样液体。有条件的医院可做淋巴管造影,或能显示胸导管瘘口,或显示不出。显示不出瘘口者,往往能保守治愈。

乳糜胸的诊断一旦确立,应立即禁食、静脉营养支持,并保持胸腔引流通畅。肺叶切除者有50%的可能瘘口自行封闭、痊愈。全肺切除后乳糜胸保守治愈的可能性小,若每日胸液超过300ml,就应开胸行低位胸导管结扎术,或用纤维蛋白胶封堵。肺叶切除后乳糜胸再开胸的指征为每日引流液超过500ml。

(5)食管损伤:肺炎性病变或肺癌行全肺切除时,若纵隔解剖、游离很困难,则有可能损伤食管,文献报道发生率为0.5%,并且90%以上发生在右侧。术前放置胃管可减少食管损伤的机会。术中怀疑食管损伤时,可向食管内注入空气或亚甲蓝。一旦确诊,应立即修补。若术中漏诊,则术后会发生纵隔感染和脓胸。其诊断和处理见食管穿孔有关章节。

(6)切口并发症

①切口感染和切口裂开:肺切除术后切口感染和裂开比较少见。切口感染时,有相应的症状和体征,要及时引流和使用抗生素。早期的切口裂开,可再次予以缝合;晚期裂开,多是感染的结果,应清创、引流,待感染控制后再予缝合。

②皮下气肿:全肺切除后胸膜腔残存的气体,在患者变换体位或咳嗽时可通过肋间切口进入胸壁软组织,形成皮下气肿。若没有支气管胸膜瘘,皮下气肿比较轻微,并且局限于切口附近。一般不采取特别措施处理。

肺叶切除或肺段切除患者,若肺粗糙面漏气很多,而胸腔引流又不通畅时,皮下气肿可以很严重,上至颈、面部,下至腹股沟和阴囊。皮下切开不能解决问题,应改善胸腔引流,必要时再放一根引流管。皮下气肿很少压迫呼吸道造成呼吸困难,一旦发生,应及时行气管内插管。

(7)神经系统并发症

①膈神经和喉返神经损伤:肺癌或转移的淋巴结侵犯膈神经时,为了切除肿瘤,不得不切断或切除膈神经,这是肺切除并发膈神经损伤最常见的原因。其次是分离纵隔面的严重粘连以及钳夹或电凝膈神经附近的出血点时伤及膈神经。膈神经损伤影响患者的通气功能,对肺功能处于边缘状态者,要格外小心。

喉返神经损伤多发生在左侧,是分离和切除主肺动脉窗的肿瘤及淋巴结引起的。右侧喉返神经损伤少见,只在分离和切除高位纵隔淋巴结时才有可能发生。喉返神经损伤可造成声音嘶哑,误吸及咳痰困难,应尽量避免。有人认为,分离、切除病变时将喉返神经事先暴露出来,可减少损伤的机会。

②脊髓损伤:肺切除术中,如脊肋角出血,则血液有可能流入椎管,造成脊髓压迫和截瘫。如果用止血材料控制出血,这些材料有可能滑入椎管压迫脊髓。有人建议:脊肋角处如出血不止,应请神经外科医师帮助扩大椎间孔,用双极电刀及其他特殊办法制止出血和渗血。

③硬脊膜撕裂——蛛网膜下腔胸膜瘘:该并发症常发生在肺癌手术中。当肿瘤侵及后胸壁及脊肋角时,在分离过程中有可能撕裂硬脊膜,造成蛛网膜下腔胸膜瘘,或称脑脊液漏。另外,任何开胸术,若过分牵拉肋骨,也可引起神经根撕脱和脑脊液瘘。肺切除术中,若发现有清亮的液体从切口后端、脊肋角附近流出,要高度怀疑本症,应请神经外科医师会诊,扩大椎间孔,或另行椎板切除,直接缝合硬脊膜裂口。若术中未能发现本症,则术后早期不易确诊,因为脑脊液混在血液里不易辨认。当胸液中血液成分逐渐较少,胸液变为清亮,而总量仍很多时,应警惕该并发症的可能。头颅平片和CT可显示颅腔积气,核素脊髓造影能进一步帮助诊断。诊断明确后应及早请神经外科会诊。尽管有些病例可以自愈,但要做好后方半椎板切除术的准备。脑脊液漏的患者可以无症状,但也可以有头痛、癫痫发作、精神状态改变,脑膜刺激等症状,甚至有死亡病例报道。细菌性脑膜炎少见。

(8)肿瘤周围性血管栓塞:肿瘤栓子可以从肺静脉脱落而流入主动脉弓的分支血管及股动脉。文献上报道的另外一些栓塞血管是脑、上肢和肠系膜动脉。84%的栓塞是手术引起的,16%则是自发的,病死率高达50%。有可能时,应行栓子摘除术。术中预防的办法是心包内在瘤栓的近心端游离、结扎和切断肺静脉,必要时切除一小部分左心房。

(9)非肺切除术独有的并发症

①肺栓塞:肺切除术后肺栓塞的发生率为1%~5%。大部分栓子来源于下肢或盆腔的静脉,少部分来源于肺动脉残端。肺动脉残端由于皱褶和呈盲管状,血液在此处缓慢涡流,容易形成血栓。全肺切除术后右侧栓塞较多见,这是因为右侧肺动脉残端较长的缘故。肺栓塞的病死率高达50%,往往是突然发作和死亡。避免下肢输液,鼓励患者早期活动,肺动脉用吻合器进行处理可以减少该并发症的发生。

②深静脉血栓:Ziomek等(1993年)对该并发症进行过报道,在77例肺癌患者中,4例术前就有深静脉血栓,11例术后发生了深静脉血栓,总的发生率为19%。17例术前口服阿司匹林或布洛芬的患者,术后无一例发生血栓,认为腺癌、肿瘤大、TNM分期晚及手术比较大的患者容易发生深静脉血栓和栓塞。

③肾功能衰竭:肺切除术后肾功能衰竭少见。但有人报道197例全肺切除,术后15%的患者发生了肾功能衰竭,多为70岁以上的老人,是术后死亡的重要原因。

④脑血管意外:对于肺癌患者,应区别是真正的“卒中”,还是术前没有诊断出的“脑转移”。CT和MRI可帮助鉴别。

⑤胃肠道大出血:肺切除后胃肠道大出血极少,常伴随其他致命的并发症(如严重的呼吸衰竭,败血症等),多是临终前的表现。

3.肺切除后晚期并发症

(1)全肺切除后综合征:全肺切除术后,纵隔过度移位,可引起气道狭窄和呼吸困难。此综合征多见于婴儿和儿童。右全肺切除术后最为常见,其次是右位主动脉弓而行左全肺切除者。正常主动脉弓、左全肺切除者术后发生该并发症的也有报道。

右全肺切除后心脏过度右移,大血管及气管逆时针旋转,左主支气管在主动脉和肺动脉之间受压。右位主动脉弓、左全肺切除者,大血管和气管顺时针旋转,右主支气管在右肺动脉和脊柱之间受压。CT可帮助诊断,支气管镜检查能确诊。

最好的治疗办法是用自体组织或可膨胀的人工材料使纵隔复位。

(2)后期脓胸

①化脓性脓胸:肺切除术后后期胸部残腔可以感染而形成脓胸。细菌由身体其他部位经血行而来,或来自隐匿的支气管胸膜瘘。该并发症开始时临床表现不明显,以后则出现脓胸的典型症状和体征。

②出血性脓胸:文献上曾有报道,全肺切除术后数年,胸部残腔内出现逐渐增长的血肿,血液来自残腔内的肉芽组织。血肿可造成纵隔移位和健侧肺受压。再次手术清除血肿可以治愈本症。

③真菌性脓胸:肺切除术后后期真菌性脓胸多半是烟曲菌引起。治疗上,最好的办法是胸廓成形术。开放引流术不宜提倡,因为开放引流术后还须再次手术,如肌瓣填塞术或胸廓成形术。

肺切除术适应症

1.肺裂伤 肺严重裂伤,无法进行修补术者,应作局部肺叶或全肺切除术。

2.支气管肺内肿瘤 对于恶性肿瘤的切除范围,意见尚未一致,多数人认为只要没有远距离转移,切除肿瘤所在的一叶或两叶肺和肺门、气管旁以及隆凸下的淋巴组织,能得到与全肺切除同样的疗效,而手术损伤和并发症却可减少,术后肺功能也能保存得更多一些。对于局限于一叶的转移癌,或肿瘤性质未定,不能排除良性瘤或结核瘤者,则应作肺叶切除术。总之,在考虑切除范围时,应全面估计肿瘤类型、部位、转移情况、呼吸、循环功能以及病人对手术的耐受力等情况。如肺癌病人已有恶病质,剧烈胸痛,发热;x线检查见隆凸已增宽,癌肿影与胸壁或纵隔已连成一片,没有间隙,或已见胸腔积液;气管镜检查见隆凸增宽、固定,肿瘤离隆凸不到2cm;乳酸脱氢酶测定高于400单位等情况,手术切除的可能性将很小,或不能切除。如肺癌有远距离转移,或已侵入膈神经、喉返神经及纵隔血管者,禁忌手术。

3.肺结核 肺结核的外科治疗是肺结核综合治疗的一个组成部分,只适用于一部分肺结核病人。应选择适当时机,而且必须和其他疗法密切配合,才能缩短治疗时间,扩大治疗范围,减少复发率。在选择治疗方法时,必须全面考虑病人的一般情况、病变类型、病程发展过程和对以往治疗的反应,并根据最近3周内的x线正、侧位片慎重决定。一般情况下,肺结核病人应先进行一定时期的药物治疗,如病灶不能治愈,而又适合外科手术的,即应及时手术,不要等到一切抗结核药物都试用无效后才作手术,以免错过时机。此外,在考虑手术方法时,必须估计手术效果、病人负担、肺功能丧失的程度和余肺病灶复发的可能性,采用最安全、最简易而收效好的手术。目前,肺切除术的危险性和并发症虽已大为减少,但不宜作肺切除术者不应勉强,仍可采用萎陷手术。

(1)结核球:直径在2cm以上,药物治疗6个月以上不见消失,甚至中心发现液化空洞或有扩大趋势者,均应切除。球形病灶性质不肯定者,则不宜等待,应即作切除手术。

(2)干酪病灶:干酪病灶或一堆干酪病灶大于2cm,药物治疗6月~1年以上无效,继续排菌者,应考虑手术。

(3)空洞:由于支气管结核引起肉芽增生或瘢痕造成管腔狭窄,使远侧空洞形成张力性空洞;或因病变时间较久,空洞周围纤维组织增生,形成厚壁空洞,均应切除。一般空洞经药物积极治疗6月~1年仍不关闭者,不论痰中是否排菌,都应考虑手术,以免日后咯血、播散。

(4)支气管结核:经药物积极治疗6月~1年年以上无效,甚至因管腔狭窄(或完全阻塞)造成肺不张;或因广泛管壁破坏,形成支气管扩张者,应作切除。

(5)毁损肺:一侧或一叶肺全部或绝大部分被破坏,形成干酪病灶、空洞、肺萎缩、纤维化、支气管扩张和肺气肿等,应考虑切除。如对侧尚有干酪病灶、结核球或空洞等病变,则应慎重研究手术问题。

(6)外科萎陷疗法后6月~1年空洞仍不闭合,查痰抗酸菌阳性或间断阳性,病人一般健康状况允许时,可再作肺切除术。

4.支气管扩张症 支气管造影证实病变局限,有明显症状者,应手术切除有病的肺段、肺叶或全肺;如症状不明显,可不必手术。如双侧支气管均有局限性病变,且范围较小,可分期切除,先切病变较重的一侧;术后如仍有症状,经造影再次证实来自对侧者,再作第2期手术。范围过于广泛,无手术机会者,只能用体位引流和中西药物治疗。

5.肺脓肿 经积极内科治疗3个月以上,临床症状和x线片不见好转者,应作肺叶或全肺切除术。因炎症范围往往广泛,不宜考虑肺段切除,以免残留病肺。对个别极度虚弱的病人,中毒症状严重,不能耐受切肺手术而病变位于肺表浅部者,可先作切开引流术。

6.其他 先天性肺囊肿、肺大泡或肺隔离症,如出现症状,均宜作肺叶、肺段或局部切除术。

上述各类病人,在决定肺切除术前,都应进行肺功能测定。如术前肺活量和最大通气量占预计值60%以上者,切肺手术比较安全;在60%以下者,即应慎重对待。此外,如病人有慢性心、肾功能不全,则将难以耐受手术。

肺切除术术中注意事项

1.及时改变切肺范围

切肺的范围在手术前固然应根据胸部摄片、肺功能测定和对肺内病灶部位的估计来判断,但最后决定,往往需在手术中经过详细检查后才能作出。譬如对肺癌病人,术前估计可以切除,但如术中发现纵隔已有广泛转移,无法清除,就应放弃切除手术;对肺结核空洞病人,术前估计位于上叶,准备作上叶切除,但术中发现上叶已经不张、缩小,下叶则有代偿性气肿,空洞实际位于下叶背段,因此原定切除上叶的手术方案就应改为全肺切除。

2.剥破胸膜粘连下病灶

病灶离开肺脏表面很近,尤其在有炎性改变时,局部的胸膜粘连可以特别紧密,在分离粘连时就应特别小心,对肺结核、肺脓肿和肺癌病人,必要时可用胸膜外分离,以免分破病灶,污染胸腔。万一在分离时分破病灶,应立即以大针、粗线将破口作褥式或8形缝合。如破口很大且脆弱,很易撕开,可垫以小纱布后缝合[图10]最后与病肺一并切除。

3.出血

肺动、静脉及胸内其他大血管损伤,可以引起致命性出血。万一发生出血,术者最重要的是沉着、冷静,立即用手指压迫止血,先将胸腔内积血吸尽,根据病人情况进行加压输血等抢救措施,使病人一般情况稳定。切勿急于安放止血钳,以免扩大裂口,增加固出血量。然后,尽量清除出血点周围不必要的物品,以免影响显露和手术操作。暂时放开压迫片刻,以了解血管损伤情况,并继续吸尽积血[图11-1]。①如属血管侧壁裂伤,应在裂口上、下分离血管,安放无损全国各地血管夹,或用粗丝线环绕、收紧压迫止血,再用无损伤细针线将裂口作连续缝合[图11-2]。放开血管夹或套线后,如尚有明显出血,可补加数针间断缝合;如出血不多,可用热盐水纱布压迫数分钟,即能止血。如裂伤的血管属病肺的分支,则可不必修复,直接在列口上、下端结扎后切断。②如出血来源是结扎线滑脱的近端血管残端,应在了解出血情况后,先用组织镊或止血钳轻夹手指压迫下的血管断端,稍加牵引,以利显露,然后迅速另外安放止血钳[图12-1],重新结扎加缝扎或连续缝合[图12-2]。如残端太短,难以妥善结扎,则可进一步向近侧分离,延长残端;必要时切开心包,作心包内结扎,心包外缝合。③如出血来源于远侧血管残端,则可直接用止血钳夹住出血点及其周围肺组织,另作双线缝扎;或保留该止血钳,继续作切肺操作,和病肺一并摘除。④如在进行上叶切除时撕裂肺动脉主干,经过努力,裂口却越来越大,终于无法修复时,只可结扎肺动脉主干,改作全肺切除术。

4.心包外分离困难

如靠近心包的组织粘连很紧,肺血管太短,不能在心包外结扎;或肺癌病人癌肿已经侵及心包;或肺血管在贴近心包处受伤出血,可作心包内结扎。在膈神经后方或前方切开心包,即可显露肺动、静脉,并作结扎后在心包外切断[图13];或在心包内切断后,将围绕血管的心包一并切除[图14]。左肺动脉在心包内有纤维索与主动脉相连,为闭锁的动脉导管。一般应在该纤维索远侧结扎左肺动脉,以免错扎肺动脉主干,发生心脏停搏。如属肺癌已侵入左心房时,还可用心房钳夹住局部心房后壁,切除部分心房壁,用丝线双重连续缝合[图15]。有时右肺动脉主干太短,显露不满意时,可将纵隔胸膜切口向上延长,将奇静脉切断(切断时宜留一较长残端,以利提起后向前牵引上腔静脉),在上腔静脉后侧显露右肺动脉主干,并予结扎[图16]。如上、下肺静脉被心包膜覆盖,则可切开心包,在血管上、下缘穿过后侧心包膜结扎。切断血管后再将心包稀疏缝合。

5.缺氧

常见的缺氧原因是气管和支气管内有分泌物或血液堵塞。如属肺化脓症,术前原来就有大量脓痰,不能用药物及体位引流控制,不得已勉强作切除手术者,除有条件可在俯卧下手术外,宜应用双腔插管麻醉。有时术前并未估计到,由于手术操作、挤压或因药物刺激排出大量分泌物,或因出血进入气管支,可能发生缺氧,甚至窒息,危及生命。麻醉师和术者应经常注意病人面色,观察血压是否升高,倾听气管内有无分泌物堵塞的响声,及时吸引气管支,清除积存的堵塞物。偶尔分泌物十分稠厚,经气管导管无法吸除,情况危急时,可迅速切断支气管,将导管插入残端内吸除[图17]。在切断支气管时如发生支气管动脉出血,倒灌入支气内,应迅速钳夹止血,随即清除支气管内血液,待险情解除后再缝扎出血点,缝合残端。

6.病情恶化

手术过程中,如因出血、麻醉、窒息或手术时间长、手术操作过大等原因,病人情况恶化,血压下降,脉搏细弱加快,呼吸变浅,应立即暂停手术,找出原因,或加快输血,或吸除气管内积痰,或调整麻醉,及时解除险情。在暂停期间,可将胸腔自支拉钩放松,缩小切口,并用浊盐水纱布垫覆盖切口,以减少水分蒸发和热量消耗。在经过抢救以后,情况好转,甚至进一步恶化,即应停止手术,缝合胸壁。支气管动、静脉是担负肺脏营养的主要血管,与肺动、静脉原来就有的侧支循环相通,在病理情况下(尤其是肺内慢性炎症时),支气管动脉则可以扩张。如支气管和支气管动、静脉尚未切断,即使肺动、静脉已被切断,中止手术后,肺脏也不致坏死。可在术后短期内,经过抢救,待病情好转后再次开胸,完成切肺手术,决不能勉强一次完成。