肺切除术

肺切除术常用的切口是：

后外侧切口：后外侧切口对术野显露最好，对肺下叶或全肺切除，以及估计胸内粘连较多的患者最为适宜。此切口之缺点为：切断胸壁肌层较多，创伤大，流血多，费时。另外，由于侧卧位，健侧肺在下受压挤，对呼吸功能差的老年患者不利。

前外侧切口：此切口虽然术野显露较后外侧切口差，但可顺利完成肺上叶或中叶之切除，并有损伤胸部肌肉少、失血少、进胸快之优点。由于仰卧位对健肺干扰小，更有利于年老呼吸功能不全的患者。

腋下切口：这一切口之优点是美观、创伤小，基本不切断任何肌肉。适于周围小病变的局部切除及异物摘除术。

胸骨正中切口：主要适用于双侧肺转移瘤之切除。

1.全肺切除术

全肺切除术的手术死亡率明显高于肺叶切除术，因此应在病灶能完全、彻底切除的前提下，尽一切努力通过支气管成形和（或）血管成形的办法，去完成肺叶切除，而避免全肺切除术。全肺切除术是在其他类型的手术都无法进行情况下的最后选择。

（1）左全肺切除术（图5.4.1-1，5.4.1-2）：侧卧位，左后外切口，经第5肋间或第5肋床进胸。先行探查，以初步确定病变的性质、范围和可切除性。若为肺癌。且包绕肺门，还应在膈神经后方纵行切开心包进一步检查（图5.4.1-3），注意尽力避免损伤膈神经。对肺癌患者，探查发现以下情况时，有可能要施行左全肺切除术：①左肺动脉近端受累，解剖和游离比较困难；②斜裂内肺动脉被肿瘤和肿大淋巴结侵犯，使得肺叶切除术非常困难；③上、下肺静脉汇合处受累，须切除一小部分左房壁；④左上、下叶支气管分嵴处广泛受侵，难以进行支气管成形术。

一旦确定施行左全肺切除术，就开始解剖和游离肺门结构。主动脉弓为左侧肺门之上界标记。将肺向下、向后牵拉，在弓下缘下方切开纵隔胸膜，并向肺门之前后方延伸。切断并结扎通向肺门的迷走神经分支，再钝性解剖肺门的疏松组织，即可显露左肺动脉主干及左上肺静脉。解剖和游离出这两支血管。如果心包已经切开，则在心包内解剖和游离，并分别绕上一根牵引线（图5.4.1-4）。心包内和心包外联合起来解剖和游离，可增加肺血管完全游离之长度，使肺血管的处理更加方便和安全。然后，将左肺向前牵拉，显露肺门后方，切断下肺韧带，解剖和游离左下肺静脉。如果心包已经切开，左下肺静脉同样也可在心包内解剖和游离，并绕上一根牵引线（图5.4.1-4）。肺门结构中，只要肺动脉和肺静脉能安全而顺利的解剖和游离出来，则支气管的解剖和游离就不会有太大困难。可将肺向前牵拉，从肺门后方进行。注意尽量游离左主支气管至隆嵴水平（图5.4.1-5，5.4.1-6）。

肺血管及支气管解剖和游离完毕后，逐一对其进行处理。处理的顺序一般是先肺动脉，再肺静脉，最后切断支气管。但这不是一成不变的，应根据实际情况确定。原则上，应将最难处理的结构放在最后一步。肺血管和支气管处理的方法已如前述，医生可按照实际情况进行选择。目前，肺血管和支气管机械缝合切断法正推广、普及（图5.4.1-7～5.4.1-9）。左肺移出胸腔后，支气管残端用附近的纵隔胸膜包埋（图5.4.1-9），切开的心包予以缝合，以防止术后支气管胸膜瘘和心脏疝的发生。

（2）右全肺切除术（图5.4.1-10～5.4.1-13）：侧卧位，后外侧切口，经第5肋间或第5肋床进胸。先行探查，以确定右全肺切除的必要性和可能性。右全肺切除术的风险大于左全肺切除术，更应慎重选用。对于肺癌患者，出现以下情况时才施行右全肺切除术：①右肺动脉近端受侵；②巨大的中心型肺癌、累及三个肺叶；③肿瘤及转移淋巴结能全部切除；④心肺功能良好；⑤年龄一般不超过65岁。

当决定做右全肺切除术后，就开始解剖和游离肺门结构。奇静脉为右侧肺门的上界标志。将右上、中肺向后、向下牵引，即可显露奇静脉。剪开奇静脉下方及肺门前方的纵隔胸膜，用血管钳夹“花生米”钝性分离胸膜下的疏松组织，即可找到右肺动脉主干和右上肺静脉。向肺动脉的近端解剖和游离，直至上腔静脉后方。按前述的肺血管处理法，用手指游离出肺动脉主干，并绕一根牵引线（图5.4.1-14）。然后解剖和游离上肺静脉，注意勿伤及深处走行的肺动脉（图5.4.1-14）。将肺向上牵引，切断下肺韧带，解剖和游离下肺静脉，并绕一根牵引线（图5.4.1-14）。当肿瘤侵及肺门时，有时须在膈神经后方切开心包进行肺动脉和肺静脉的解剖和游离。

肺动脉和肺静脉完全解剖和游离出来后，将肺向前牵引，暴露肺门后方。切开隆嵴下方的纵隔胸膜，用手指或钝直角钳解剖和游离右肺主支气管（图5.4.1-15）。有时须切断奇静脉，以利于主支气管的解剖和游离。

肺血管和右主支气管均可用机械缝合切断法处理（图5.4.1-16）。其顺序是肺动脉、肺静脉、支气管。但也可以先支气管，后肺血管，应依实际情况而定。

与左全肺切除术一样，支气管残端用纵隔胸膜（或奇静脉）覆盖，安装一根胸腔引流管，关胸。若心包已经切开，则应重新缝合。

2.肺叶切除术

（1）右肺上叶切除术：右肺上叶的肺门结构比其他肺叶复杂，其肺动脉分支变异较多。大约80%的人群右肺上叶前段与右肺中叶部分或全部融合。因此，施行右肺上叶切除颇费时，须多加小心。

开胸后，在奇静脉下方，腔静脉外侧切开纵隔胸膜。然后在肺门前方，膈神经后方扩大此切口至上肺静脉水平。接着，在肺门后方，迷走神经前方延长纵隔胸膜切口至右中间干支气管水平。用“花生米”向上推移奇静脉，显露右主支气管和右上叶支气管。接着向下解剖，在奇静脉和腔静脉交界处常可发现1枚淋巴结，这枚淋巴结的下缘紧邻右肺动脉之上缘（图5.4.1-17）。推开肺动脉表面的疏松组织，即可显露出右肺动脉上叶尖前段分支。将该动脉分支解剖和游离出来，在尖前段动脉共干上行近心端结扎，远心端则分别结扎在尖段和前段分支上。若血管太短，处理有困难，可用电刀切开尖段和前段动脉表面的肺组织，延长其长度。右肺上叶尖前段静脉常盖在右肺上叶前段动脉之上，若先将该静脉结扎、切断，则处理尖前段动脉就更为安全和方便（图5.4.1-18）。

90%的人群从叶间肺动脉干上发出后段回升支动脉。如果斜裂完整，可经斜裂解剖和游离该支动脉。如果斜裂不完整，可先解剖、游离、结扎、切断上肺静脉，然后再解剖叶间肺动脉干，并寻找回升支动脉。比较安全的途径是从解剖肺门后方开始（图5.4.1-19），即切断迷走神经至右肺上叶的分支，结扎和切断上叶支气管动脉，然后解剖右肺上叶支气管之下缘。上叶支气管与中间干支气管交界处常有一淋巴结，将其推向远侧，上叶支气管之下缘即可清楚显露。上叶支气管下缘显露后，不要试图用直角钳从下缘游离上叶支气管，因为这很容易损伤回升支动脉。应从上缘锐性解剖上叶支气管内侧面（图5.4.1-20），接着手指钝性分离，直至其下缘（图5.4.1-21）。上叶支气管完全游离出来后，或用缝合器，或用间断缝合法进行处理。钳夹上叶支气管远端，并将右上肺向前、向上牵引，就很容易解剖出叶间动脉干及后段回升支动脉。将回升支动脉游离、结扎、切断（图5.4.1-22）。偶尔，在此附近还可遇到1支发自叶间肺动脉干的前段动脉，亦应将其游离、结扎、切断。

分开上叶后段与下叶背段之斜裂（图5.4.1-23）。右肺上叶与中叶之间的水平裂也予以分开，向上、向前牵引右肺上叶，即可显露右上肺静脉及其分支（图5.4.1-24）。右上肺静脉与动脉的关系此时看得清清楚楚。注意保护中叶静脉，将上叶静脉游离、结扎、切断，完成右肺上叶切除术。切断下肺韧带，以利中下叶向上膨胀，填充右上胸腔。为防止中叶扭转，将中叶固定在下叶上（图5.4.1-25）。右上肺支气管残端用附近的纵隔胸膜或奇静脉覆盖。

（2）右肺中叶切除术：过去，中叶切除术主要是为了治疗“中叶综合征”。由于钙化和肿大淋巴结常累及中叶动脉和支气管，再加上水平裂多不完全，故中叶切除术并不容易。个别情况下要事先控制右肺动脉近端主干。

在治疗肺癌时，右肺中叶切除术常与上叶或下叶切除术同时完成，而在治疗支气管扩张症时，则常与右肺下叶切除术一并进行。中叶与上叶切除同时施行时，中叶支气管和上叶支气管应分别处理，而与下叶切除同时施行时，则在上叶支气管的远端——中间干支气管一次处理。

中叶切除术的具体步骤如下：开胸后，将右肺下叶向后牵拉，显露斜裂（图5.4.1-26）。在右肺中叶后缘与斜裂交界处向深处解剖，寻找叶间肺动脉干，此时常可遇到淋巴结。中叶动脉多为1支或2支，偶尔为3支，恰在下叶背段动脉对侧，从叶间肺动脉干内侧面发出，将其游离、结扎、切断（图5.4.1-27）。注意个别情况下，有从中叶动脉发至上叶的小分支。将手术台略向后方旋转，显露肺门前方，解剖和游离中叶静脉，该静脉是上肺静脉的最下一个分支（图5.4.1-28）。结扎和切断中叶静脉后，就能较容易地解剖和游离出中叶支气管（图5.4.1-29）。切断中叶支气管，近端间断缝合关闭，远端则用支气管钳夹住（图5.4.1-30）。牵拉支气管钳，在看清中叶与上叶的分界线后，利用钝性和锐性分离或切割缝合器，将中叶与上叶分开，完成中叶切除术（图5.4.1-31）。用缝线将右肺上叶的糙面与下叶对合，以减少术后漏气的时间。

（3）右肺下叶切除术：开胸后，将右肺上叶和中叶向前，下叶向后牵拉，显露斜裂，在斜裂和水平裂交界处切开胸膜，解剖和游离叶间肺动脉干（右肺中叶切除术之图5.4.1-27）。若上叶后段和下叶背段融合，则一定要在看清叶间肺动脉干及其分支后，才可将二者分开，或用缝合器，或用钳夹剪断法。中叶动脉从叶间动脉干前内侧面发出，应妥善保护。与中叶动脉相对，下叶背段动脉从叶间动脉干后外侧面发出，有时为2支。偶尔，上叶后段回升支动脉发自下叶背段动脉。最好先处理中叶和下叶背段动脉远侧的基底段动脉（图5.4.1-32），该动脉总干较短，宜在其远端解剖和游离出它的2～4个分支，分别结扎和切断。而后结扎、切断背段动脉，注意勿损伤回升支动脉。

将右肺下叶向前和向上牵引，切断下肺韧带直至下肺静脉下缘，该处常有1枚淋巴结（图5.4.1-33）。切开下肺静脉前后的纵隔胸膜，用“花生米”推开下肺静脉表面的疏松结缔组织，即可清楚地看到下肺静脉的走行。在下肺静脉与下叶支气管之间解剖，将二者分开，然后以手指分离，就可把下肺静脉完全显露出来（图5.4.1-34）。扩大下肺静脉与下叶支气管之间的空隙，用缝合器处理下肺静脉（图5.4.1-35）。下肺静脉心包外部分甚短，若用结扎法处理下肺静脉，最好解剖和游离出它的背段和基底段2个静脉分支，在分支上结扎、切断，以保证下肺静脉的近心端有足够的长度，结扎线不至于滑脱。下肺静脉的近心端也可用无创伤血管钳夹住，断端予以缝合。

最后解剖下叶支气管至中叶开口水平。斜着安放支气管缝合器，以确保不累及中叶支气管（图5.4.1-36，5.4.1-37）。缝合器击发前，令麻醉师加压通气，观察中叶膨缩情况，在确认中叶支气管通气良好后，钉合下叶支气管，完成右肺下叶切除术。

（4）左肺上叶切除术：左肺上叶切除术中最常遇到的解剖变异是肺动脉，其分支3～8个不等。为了手术的安全，可先处理舌叶动脉，后处理肺动脉近端的尖、前段动脉，因为尖、前段动脉走行较短，解剖和游离时容易损伤，而且损伤后易累及肺动脉近端主干，引起致命的大出血。困难和复杂的左肺上叶切除术应先解剖和游离出左肺动脉近端主干，并绕上一根阻断带，然后再开始处理各个分支，以防意外。细节如下：

开胸后，左肺上叶牵向下方，切开主动脉弓下的纵隔胸膜（图5.4.1-38）。认清膈神经后，将纵隔胸膜切口向上肺静脉方向延长（图5.4.1-39）。肺门后方，迷走神经内侧，纵隔胸膜也予切开（图5.4.1-40）。

切断迷走神经通向肺门的分支，用“花生米”推开肺动脉表面的疏松组织，开始解剖和游离左肺动脉主干。先将左肺动脉与左主支气管分开（图5.4.1-41），再从肺门前方找到左肺动脉主干与左上肺静脉的分界，用手指钝性解剖，就能完全游离出左肺动脉主干，绕一根阻断带（图5.4.1-42）。

向前牵拉左肺上叶，在斜裂内解剖左肺动脉（图5.4.1-43）。若上叶后段与下叶背段之间的斜裂不完整，则应以缝合器或钳夹剪断法将其分开。沿着肺动脉向远端解剖，越过左肺上叶支气管后即可找到上叶后段动脉，该动脉恰在下叶背段动脉之对侧。上叶后段动脉之远侧是1或2支舌叶动脉（图5.4.1-44）。将舌叶动脉和后段动脉分别结扎、切断（图5.4.1-45）。顺时针旋转和向下牵拉左肺上叶，解剖和游离出较短的尖段和前段动脉，分别结扎和切断（图5.4.1-46）。

向后牵拉左肺上叶，用“花生米”推开左上肺静脉表面的疏松组织，解剖和游离左上肺静脉。左上肺静脉的后方为左上肺支气管，支气管周围有结缔组织，在结缔组织内解剖，很容易将肺静脉和支气管分开。左上肺静脉有3～4个分支，分别解剖、游离、结扎。左上肺静脉近端的心包外部分甚短，为安全起见，用缝合器处理比较理想。若没有缝合器，则用无创伤血管钳夹住，切断后断端予以缝合。也可先处理左上肺支气管，而后处理左上肺静脉，即向后剥离肺动脉，显露左上肺支气管（图5.4.1-47），用缝合器将支气管闭合、切断。切断时注意保护左上肺静脉。提起远端支气管，显露左上肺静脉（图5.4.1-48），按前述方法予以切断，移出左肺之上叶（图5.4.1-49）。最后，切断下肺韧带，以利肺向上膨胀，填充胸腔。

（5）左肺下叶切除术：如果斜裂是完整的，则左肺下叶切除术是所有肺叶切除术中最简单的。左下肺肺血管解剖变异甚少。具体步骤如下：

开胸后，左肺上叶和左肺下叶分别向前和向后牵引，在斜裂内切开胸膜，解剖出左肺动脉（图5.4.1-50）。左下肺背段动脉从左肺动脉后外侧发出，一般在上叶后段动脉稍下方，有时为2支，将其解剖、游离、结扎、切断。然后沿斜裂向前解剖，在舌叶动脉之下方，可找到基底段动脉，2～3支，分别结扎、切断（图5.4.1-51）。注意保护舌叶动脉。

切断下肺韧带，将左肺下叶向前上方牵引，切开肺门后方的纵隔胸膜，解剖和游离下肺静脉，下肺静脉的近心端用血管缝合器关闭，远心端则用血管钳夹住，中间切断（图5.4.1-52，5.4.1-53）。

最后解剖和游离出左肺下叶支气管。紧挨上叶支气管放置支气管缝合器，钉合后在其远侧切断，移出左肺下叶（图5.4.1-54，5.4.1-55）。

3.肺段切除术

局限于一个肺段的病变，特别是良性病变，可行肺段切除术。其优点是最大限度地保留了健康肺组织，肺功能损失少，手术创伤小。缺点是操作复杂，技术上要求较高。若不熟练，术后并发症多，效果反而不如肺叶切除术。因此，缺乏经验的胸外科医师应慎重选择（图5.4.1-56，5.4.1-57，表5.4.1-1）。

目前，常作的是下叶背段、左上叶舌段切除术。

（1）背段切除术：右、左下叶背段切除术类似，仅以右下叶背段切除为例叙述。

在斜裂和水平裂交界处剪开叶间胸膜及肺动脉鞘膜，解剖出右下叶背段动脉，结扎、切断（图5.4.1-58）。将下叶肺拉向前方，剪开下叶肺门后面的纵隔胸膜，显露下肺静脉，其最上一支为背段静脉，将其结扎、切断（图5.4.1-59）。在已切断的背段动脉之后下方，解剖出背段支气管（图5.4.1-60），先以直角钳夹住，请麻醉师轻轻胀肺，钳夹正确时，则见背段肺组织不张，其余肺段膨胀良好。若加压时间长，用力大，背段肺组织可因侧支呼吸而膨胀，但停止胀肺后，其他肺段即见萎陷，而背段肺组织因支气管已钳夹，气体不能排出，故仍呈膨胀状态。确认无误后，将背段支气管切断、缝合。提起下叶背段，用切割缝合器沿背段与基底段的界面将肺组织分离，移出下叶背段（图5.4.1-61）。钳夹背段支气管远端，将背段肺组织向上牵扯，有助于背段与基底段界面的辨认。

（2）舌段切除术：在斜裂内剪开叶间胸膜及肺动脉鞘，显露舌段动脉，分别游离、切断（图5.4.1-62）。肺门前方解剖出上肺静脉，其最下支为舌段静脉，予以游离、切断（图5.4.1-63）。舌段支气管位于舌段动脉的后下方，将其游离、钳夹，胀肺证明无误后切断、缝合（图5.4.1-64）。牵拉舌段支气管之远端，辨认舌段与尖后段、前段之间的界面，用切割缝合器将二者分离，移出左肺上叶之舌段。

4.肺楔形及局部切除术

单肺通气技术的进步及各种各样缝合器的研制，使得肺楔形切除术有代替肺段切除术之趋势。肺楔形切除术方法简单，不需要解剖血管和支气管。肺局部切除主要用于肺良性肿瘤或转移瘤的治疗。

（1）肺楔形切除术：肺楔形切除即切除包括病变在内的成三角形肺组织。探查确定病变部位后，在病变之两侧约1～2cm处，从周边向肺中心斜行，夹上两把长血管钳，两钳尖部相遇。切除两钳之间的楔形肺组织，在两血管钳之近侧，贯穿全层肺组织作褥式间断缝合（图5.4.1-65）。另一方法是采用缝合器行“U”字形或“V”字形切除（图5.4.1-66，5.4.1-67），“U”字形切除可保证病变的近侧缘被彻底切除。新型的缝合器缝合与切割同时完成，效果极好。

（2）肺局部切除术：用钳子牵引起病变，以其为中心剪断周围肺组织，予以切除。出血处钳夹结扎止血。亦可用电刀或激光的方法，肺断面一般不出血、不漏气（图5.4.1-68）。

5.支气管袖式肺叶切除术

支气管袖式切除术，亦称支气管成形术，是将有病变之支气管袖式切除一小段，然后重新吻合，不切除肺组织（图5.4.1-69）。

支气管袖式肺叶切除术是除进行支气管袖状切除外，同时还将连接该段支气管的肺叶一并切除，亦称支气管成形肺叶切除术。任何一叶肺组织均可行支气管袖式肺叶切除术（图5.4.1-70），但由于解剖上的原因，临床上最容易和最常作的是右上肺袖式肺叶切除术。在为肺癌患者行支气管袖式肺叶切除术的时候，如肿瘤侵及肺动脉干，则可能要同时行血管成形术（图5.4.1-71～5.4.1-73）。由于解剖上的原因，临床上最常施行左上肺袖式肺叶切除及血管成形术。少数患者，特别是行右肺上、中叶及右肺动脉双袖式切除者，为缓解支气管及肺动脉吻合口的张力，可将右下肺静脉切断，吻合到上肺静脉处，即所谓移位肺叶切除术（transposition lobectomy）（图5.4.1-74）。

（1）右肺上叶袖式切除术：左侧卧位，右后外切口，切断下肺韧带，向上游离达下肺静脉水平。按常规处理右肺上叶动脉和静脉，完全分开水平裂及上叶与下叶背段之间的斜裂。在奇静脉下方及右上支气管远端分别解剖出右主支气管和右中间干支气管，用橡皮条围绕并牵引。将肺动脉钝性向前剥离，使其远离右中间干支气管，在两软骨环之间分别切断右主支气管和右中间干支气管，移出右上叶（图5.4.1-75）。

肺癌患者支气管切缘的近端（主支气管）和远端（中间干支气管）均送病理科行冷冻切片检查。若报告为阳性，则要扩大切除，近端可能到达隆嵴，远端可能要切除右中叶。若冷冻切片检查为阴性，则着手行右主支气管与中间干支气管的端端吻合。

用3-0无创可吸收缝线行连续缝合。先缝显露较差的一侧，始于软骨环和膜部交界处，腔外进针，由后向前行腔内缝合，缝至前壁时缝针从腔内引出，从腔外缝合软骨部。注意主支气管端针距（3～4mm）比中间干端针距（2cm）大一些，以克服两断端直径上的差异。吻合毕，恢复通气，向胸腔内灌注生理盐水，加压呼吸，观察有无漏气。若无漏气，吻合口用附近的胸膜或奇静脉包埋（图5.4.1-76，5.4.1-77）。

（2）左肺上叶支气管、血管成形术：右侧卧位，左后外切口。切断左下肺韧带，向上游离至下肺静脉水平。分开斜裂，找出左上肺动脉各分支。将未被肺癌或转移淋巴结侵及的各动脉分支按常规方法游离、结扎、切断。然后游离受侵肺动脉干的近心端和远心端。用无创伤动脉钳先阻断近心端，向远心端肺动脉内注入肝素溶液（50mg/dl）20～40ml后，阻断下肺静脉，以免血液倒流。肺动脉干行袖式切除，肺动脉干远端不用阻断（图5.4.1-78）。常规处理左上肺静脉后，行支气管成形术。解剖左主支气管及左上肺远端之支气管（中间干支气管），根据支气管受侵的范围，在适当部位分别切断左主支气管和中间干支气管（图5.4.1-78）。由于左中间干支气管很短，因此切断时一定注意不要伤及下叶背段支气管。左上肺移出后送冷冻切片检查，若支气管的两切缘均无癌组织，则进行左支气管吻合。在左侧，主动脉弓挡住了左主支气管，有时要切断2～3对肋间动脉及动脉韧带，游离主动脉弓并向前牵引，才能很好地显露左主支气管及顺利地进行支气管吻合（图5.4.1-79）。但极少数患者切断肋间动脉后，可引起脊髓缺血、瘫痪，要警惕！最后行肺动脉端端吻合（图5.4.1-80，5.4.1-81）。全部手术完成，如图5.4.1-82所示。

6.关胸

全肺切除后，原占据的胸内空间，可由于膈肌上升、纵隔移位、胸壁下陷以及胸液机化而逐渐消失。肺叶切除后，余肺还可代偿性膨胀。因此，肺切除术后的残腔一般不成问题。但在肺上叶切除后，应常规将下肺韧带切断，有利于下肺叶上移，填补胸顶残腔。

关胸前应仔细检查术野有无活动出血点或渗血处，并进行彻底止血。全肺切除后，安装一根闭式引流管；肺叶或肺段及局部切除后安装两根引流管。用生理盐水冲洗胸腔，清点纱布及物品，仔细检查术野，证明无异物遗留后，才合拢肋骨，逐层缝合胸壁。