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肾上腺疾病的腹腔镜手术

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肾上腺疾病的腹腔镜手术

肾上腺疾病的腹腔镜手术

1901年德国外科医师Kelling首先使用Nize膀胱镜做腹腔检查以来,随着内镜的改进与发展,腹腔镜已广泛应用于普通外科、妇产科与泌尿科疾病的诊断和治疗。最近几年,腹腔镜在泌尿外科的发展更令人鼓舞。它具有损伤小、术后痛 查阅更多↓

肾上腺疾病的腹腔镜手术并发症

1.造气腹并发症  此并发症发生率约为3.5%,多数危险性不大。其主要原因是Veress针置放不当或气腹机故障,造成持续腹内压增高所致。

(1)皮下气肿:常由于Veress针并未穿入腹腔和Trocar针入口处CO2气体漏入皮下间隙所致。广泛的大面积皮下气肿,气体可向上弥散至胸部、颈部、纵隔、面部引起气胸、纵隔气肿甚至高碳酸血症,此时应立即停止腹腔镜手术。如果Veress针穿入腹膜前间隙,充气后使皮肤、肌层与腹膜距离增加,从而使Trocar针不易进入腹腔,这种情况常在行腹腔镜观察时,可见腹膜外脂肪。对此并发症最佳处理方法是抽出腹膜前间隙的气体,亦可采用皮肤切开法置放Trocar针或直接将操作件置入腹膜前间隙,用抓钳提起腹膜,直视下将Veress针穿入腹腔内。

(2)张力性气腹:由气腹机障碍所致,使腹内压持续升高,回心血量减少,膈肌活动受限,影响肺换气,从而引起低血压、气胸或纵隔气肿。预防此种并发症发生是在气腹建立之前,应仔细检查气腹机运转是否正常,维持腹内压1.7~2.0kPa(13~15mmHg)。如出现气腹应立即停止腹腔镜操作,缓慢抽出气体,视患者病情决定是否停止或继续腹腔镜手术。

(3)慢性心律失常:包括窦性心动过缓、房室传导阻滞等。常由于腹部膨胀和CO2气体刺激腹膜引起迷走神经反射所致,术前给予阿托品可预防此症。

(4)气体栓塞:气体栓塞为腹腔镜手术死亡原因之一,危险性很大,主要是Veress针放置不当和腹内高压所致。气栓可使静脉血回流及右心房受阻,造成头颈部青紫或在心包区听到“水车轮样”杂音,依此可做出诊断。术中潮气末CO2浓度监测,有助于气栓的早期诊断。一经确诊,应立即停止充气,置患者头低左侧卧位,准备心肺复苏,中心静脉插管,吸出右心室内气体,亦可用100%的氧气行过度换气法溶解气体,高压氧舱治疗和心肺旁路术亦是较好的处理方法。

2.操作引起的并发症  Veress针和Trocar针插入是腹腔镜操作最危险的技术,由此引起的并发症多需开放手术处理。

(1)血管损伤:多发生在Veress针或Trocar针插入以及腹腔镜手术操作过程中,常见腹主动脉和腔静脉损伤。儿童或瘦弱的患者腹主动脉离腹壁很近,损伤的可能性很大。如发现或怀疑大血管损伤,应立即剖腹探查。不应拔出Veress针和Trocar鞘,以利定位寻找修补和防止血管更大损伤、撕裂伤及大出血。浅表的或较深的上腹壁血管损伤多发生在侧腹壁Trocar鞘穿刺部位,常可见血从Trocar鞘周围滴入腹腔或流出腹壁,小出血可通过Trocar鞘电凝壁层腹膜控制,亦可放入Foley气囊导尿管牵拉压迫止血。

(2)腹内脏器损伤:最常见的损伤是胃肠道、肝、胰腺等。胃肠道损伤的发生率为1.0%~2.7%。过去有腹部手术史者,因腹腔网膜脏器的粘连,胃肠损伤的可能性更大,术前8h禁食水,留置胃管,可预防胃刺伤。如发现Veress针和Trocar鞘引起空腔脏器穿刺伤,如没有肠内容物漏出,可考虑保守治疗,对需开放手术处理肠管损伤者,不应拔出Veress针和Trocar鞘,这样便于术中寻找损伤部位。小的穿孔或划破伤可考虑行简单修补术,对广泛的肠管损伤,需切除损伤的肠管,对没有行肠道准备的患者,还应行肠管外造口术。

(3)肠管烧灼伤:为腹腔镜手术最严重的并发症之一,大多数肠道烧灼伤在术中很难发现,一般在术后3~7d后伴有腹痛、恶心、低热和白细胞增多。腹部X线平片可显示肠梗阻。术中发现小的烧灼伤可密切观察,保守治疗;如治疗效果不明显,腹膜刺激症状加重,需剖腹探查。由于肠管烧灼伤的范围往往比实际见到的更广泛,因此不宜单纯缝合修补,而需广泛切除失活肠管,伤口周围需放置引流管,术后给抗生素治疗8~10d。

(4)疝:常发生在Trocar鞘插入部位。切口应尽可能<5mm,拔出Trocar鞘前,应抽吸腹内CO2气体,减低腹内压,应在直视下拔出所有Trocar鞘,及时发现和处理疝内网膜或肠管,对于>10mm的Trocar鞘插入部位,在拔出Trocar鞘后,可用小指插入腹腔,仔细检查是否有网膜或肠管,然后直视下缝合关闭切口。

(5)泌尿系损伤:主要是输尿管损伤,其发生率约0.2%。先天性尿路异常、有腹部手术史者更易发生Veress针和Trocar鞘穿刺伤。输尿管损伤是严重的腹腔镜手术并发症,对于小的烧灼伤或划破伤可置入输尿管支架管,大范围的烧伤,需根据损伤长度、位置而采用适当的修补方法。

3.腹腔镜术后一般并发症

(1)感染:一般不常见,术前预防性应用广谱抗生素,术后对Trocar穿刺部位充分止血,冲洗干净可预防感染。常见的感染是在Trocar穿刺部位缝线处形成小脓肿,无需特殊处理。

(2)深静脉血栓形形形成:术后多活动下肢,尽早下床走动可预防此并发症的发生。

(3)术后腹部或肩部疼痛:由于CO2气体刺激膈肌、腹膜所致。手术结束前尽可能抽尽腹内CO2气体,减轻患者的不适。一般口服镇痛剂,常在24~48h后疼痛消失。

(4)术后出血:一些静脉出血常在腹压减低后才易被发现,需电灼止血。因此,一般应将腹压降至0.67kPa(5mmHg),再仔细检查所有手术部位,若无活动性出血则结束手术。此外,由于Trocar鞘可阻止受损的腹壁血管出血,故应在直视下拔去所有的Trocar鞘,对预防腹壁血管损伤引起的术后出血至关重要。若术后患者血红蛋白持续下降,提示可能有活动性出血。Trocar鞘穿刺部位有过度疼痛,出现瘀斑或有血肿亦是出血的迹象。严密监测患者的血红蛋白,纠正任何潜在的凝血机制紊乱,采取保守处理常可获成功。如血肿不断增大或血红蛋白持续下降,应探查结扎出血的血管。


肾上腺疾病的腹腔镜手术适应症

肾上腺疾病的腹腔镜手术适用于:

1.醛固酮瘤  因腺瘤体积小(<2cm),病人较瘦,便于操作,特别适用于腹腔镜手术摘除。

2.库欣综合征  腺瘤或肾上腺增生引起的库欣综合征一侧肾上腺全切,对侧肾上腺部分切除。

3.肾上腺囊肿切除。

4.无功能偶发瘤(直径<5cm)、髓性脂肪瘤。

5.肾上腺嗜铬细胞瘤  过去认为嗜铬细胞瘤不宜行腹腔镜治疗,主要是手术时间长、术中血压波动剧烈、瘤体表面血管多易造成术中大出血、休克、心肌梗死等并发症,随着经验的积累,仪器设备的逐步改进,腹腔镜已用于<6cm的肾上腺嗜铬细胞瘤。


肾上腺疾病的腹腔镜手术术中注意事项

1.侧卧位,腋中线第一通道建立时,Veress针一定要垂直穿刺,这样不易误穿入腰大肌层与腹腔内。穿刺加压时要以旋转加压为主。

2.右肾上腺中央静脉须用钛夹或用线结扎后离断,不可用电凝切割。

3.左侧肾上腺手术注意识别与保护胰尾。

4.分离肾上腺时使用无损伤抓钳时避免肾上腺撕裂出血,使手术区域清晰,操作顺利。