猝死鉴别诊断

一、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 　　
冠心病是引起心脏性猝死最常见的疾病,且60%以上患者猝死前并无冠心病病史.一般见于35-40岁以上的男性,平素身体健康,但具有冠心病的一项或多项易患因素如高血压、高血脂、吸烟等.少数患者猝死前有冠心病发作史,如心绞痛发作频繁和加重,动电图发现恶性心律失常等,对于这些先兆症状,应积极采取有效措施,以减少猝死的发生.冠心病引起的猝死中20%-40%的患者初起时心电图表现为心肌梗死,可在发作后数分钟至数小时死亡,其余60%-80%的患者则表现为突发心搏骤停.　　
二、心肌炎　　
急性病毒性心肌炎是小儿和青年人猝死的一般病因,致病病毒包括柯萨奇A、B病毒、埃可病毒、流感病毒等,以柯萨奇B病毒侵犯心肌的机会最多.婴幼儿多于急性期猝死,而成人则以恢复期猝死居多.猝死前常有病毒感染的全身表现如发烧、呼吸道症状、全身酸痛等,心脏检查可有弥漫性心肌受损的表现如心界扩大,心肌活动减弱及心力衰竭等,重症患者可合并严重心律失常如病态窦房结综合征,完全性房室传导阻滞等.　　
三、原发性心肌病　　
原发性心肌病引起的猝死常有家族史,以原发性肥厚型心肌病为主,10%-25%可发生猝死.男性多见,可有心绞痛、晕厥等症状,胸骨左缘或心尖内侧常可闻及收缩中晚期杂音,合服亚硝酸异戊酯或异丙基肾上腺素后杂音更响.心电图约10%患者可发现酷似心肌梗死的异常Q波.超声心动图可显示室间隔不对称性肥厚和收缩幅度减弱,是确诊本病的特异性发现.　　
四、克山病　　
克山病为一地方病,有其流行病学特点:发病者均为农村人口,有明显的地区性和季节性,东北、内蒙、陕甘多在冬季发病,以女性多见,而川、滇、鲁等地则多在春、夏发病,小儿为主.可表现为心源性休克或急性心力衰竭,心脏扩大及心肌受损,猝死前多以快速性室性心律失常或完全性房室传导阻滞为先兆.　　
五、主动脉瓣病变　　
(一)主动脉瓣狭窄　　
年轻者多为风湿性主动脉瓣狭窄,常同时合并主动脉瓣关闭不全或二尖瓣狭窄,除非伴有风湿性主动脉炎,较少发生猝死.老年患者多为单纯性主动脉瓣狭窄,往往是发生在先天性二叶式或单叶式主动脉瓣规上的退行性瓣膜硬化和钙化,患者常有心绞痛发作史,主动脉瓣区可闻及收缩期杂音,X线检查显示左心室肥厚,心电图有严重的心室内传导阻滞.　　
(二)主动脉瓣关闭不全　　
见于梅毒性主动脉瓣关闭不全,尤其是伴有心绞痛者,极易发生猝死.多见于40岁以上男性,主动脉瓣区有叹气样舒张期杂音,周围血管征明显.X线检查示升主动脉扩张及左心室明显扩大,心影巨大如靴形.心电图有显著的左室肥厚和劳损表现.　　
六、特发性呼问期延长综合征　　
本病大多有家族遗传史,常发生于一个家庭的数个兄弟姐妹中,主要临床特征为先天性耳聋、晕厥、心律失常、猝死.平时心电图检查可发现T波宽大有切迹、高尖、双相或倒置,u波高大等复极延缓的改变.本病初次发作常见于幼年,特别是婴儿期,也可延续到10-30岁首次发作,为健康的儿童和青年人猝死的原因之一,尤其是婴儿猝死的重要原因.　　
七、急性胰腺炎　　
急性胰腺炎中的出血坏死型胰腺炎是青壮年较死的重要疾病,常被误诊为急性心肌梗死.溃疡病穿孔、急性胆囊炎等.生前经过检查的少数患者有心绞痛病史,半数以上有心电图异常如早搏、ST-T改变、传导阻滞等,个别病例甚至出现心肌梗死图形.为减少漏诊,对凡出现有急腹症的患者均应想到本病的可能,并注意心电图的改变,及时测定血清淀粉酶.胸腹水或未梢血液中正铁白蛋白阳性是本病具有诊断意义的重要指标之一.　　
八、肺动脉栓塞　　
手术后或久病卧床的患者突然发生呼吸困难,咳嗽,烦躁并迅速转人休克、发组、昏迷、呼吸停止而死亡,多为肺动脉栓塞所致.也常见于心血管造影术,脑外伤,胸外伤及人工气腹等过程中形成气栓进人心腔所致.　　
九、低血钾　　
血钾过低引起猝死常见于长期禁食、大量液体引流,频繁呕吐或长期使用排钾利尿剂及大量类固醇药物,以及某些药物如奎尼丁.洋地黄等药物协同作用下.临床表现有倦怠、无力.腹胀、突然阵发晕厥、抽搐等.心电图检查可发现频发或多源性室性早搏、短阵室性心动过速.心室颤动,还可以有叶间期延长、T波低平或倒置、u波巨大等复极延缓的表现.血清钾浓度可低达 1.5-2.5 mmol/L.　　
十、高血钾　　
十一、药物中毒或过敏　　
锑剂、氯隆、奎尼丁、洋地黄等药物中毒都以严重心律失常而发生猝死,绝大多数以恶性室性心律失常为先兆而导致心室颤动,当机体处于低血钾状态时尤易发生厂快速静脉注射苯妥因钠、氯化钙、氨茶碱等过程中易发生心搏骤停,应予重视.在维拉帕米和普蒂洛尔应用中并发心室停搏而致猝死者多见于原有窦房结功能低下的患者.青、链霉素及某些血清制剂的使用可因过敏反应而导致心室停搏,发生猝死.