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阴道出血是指来自生殖道任何部位的出血,其出血表现形式可分月经过多、经期延长.不规则性出血或接触性出血等,其流血量可多可少.按不同的原因,可将阴道出血分为以下几种: (一)与内分泌有关的出血 新生儿阴道出血、与避孕药有关的出血、功能失调性子宫出血、月经间期出血、绝经后子宫出血等. (二)与妊娠有关的出血 先兆流产、不全流产、宫外孕、前置胎盘、胎盘早剥、葡萄胎、绒毛膜癌等. (三)与炎症有关的出血 1.外阴出血 见于外阴溃疡、尿道肉阜等. 2.阴道出血 见于阴道溃疡、阴道炎,特别是老年性阴道炎、滴虫性阴道炎等. 3.宫颈出血 见于急、慢性宫颈炎,宫颈糜烂,宫颈溃疡,宫颈息肉等. 4.子宫出血 见于急、慢性子宫内膜炎,慢性子宫肌炎,急、慢性盆腔炎等. (四)与肿瘤有关的出血 1.幼女不规则阴道出血 见于葡萄状肉瘤. 2.中年以上妇女阴道出血 多见于子宫肌瘤. 3.中年或绝经后妇女接触性或不规则出血于宫颈癌,子宫内膜癌,卵巢的功能性肿瘤等. (五)与创伤有关的出血 1.外伤引起的出血. 2.性交后出血:见于处女膜破裂,阴道壁或后穹窿破裂. (六)与全身疾病有关的出血 见于肝脏病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫瞟白血病及妇产科疾病并发的弥散性血管内凝血. 一、与内分泌有关的阴道出血 最常见的疾病是功能性子宫出血,其发病机理与下述因素有关. 1.性激素分泌失调 无排卵型功能性子宫出血时,单一而长期雌激素刺激使子宫内膜渐进性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生过长、甚至渐进成为子宫内膜癌.由于缺乏孕酮的对抗和腺体分泌化,子宫内膜肥厚、腺体增多、腺腔扩大、腺上皮异常增生.内膜血运增多,螺旋小动脉迂曲缠绕.而雌激素引起的酸性部多糖(AMPS)聚合和凝胶作用,使间质内血管通透性降低,影响物质交换,造成局部内膜组织缺血、坏死、脱落而引起出血,而酸性部多糖的凝聚作用,同时也妨碍了子宫内膜脱卸,使内膜呈非同步性剥脱,造成内膜长期不规则性出血. 有排卵性功能性子宫出血时,黄体或为过早退化致黄体期过短、经频发;或为萎缩不全、孕酮持续分泌致黄体期(经前)出血、经期延长、淋漓不止,或为两者兼而有之.机理是雌一孕激素分泌不足,尤其孕酮分泌不足,以使子宫内膜完全分泌化,腺体、间质和血管发育不成熟,且由于雌一孕激素非同步性撤退,而造成子宫内膜不规则剥脱和异常出血. 2.前列腺素的作用 已知前列腺素(PGs)尤以PGE2、PGF2栓素(TXA2)和前列环素(PGL2)为一组活性较强的血管和血凝功能调节因素,它们经调节子宫血流量、螺旋小动脉和微循环、肌肉收缩活性、内膜溶酶体功能和血凝纤溶活性方面而影响子宫内膜出血功能. TXA2在血小板生成,其引起微血管收缩.血小板聚集、血栓形成和止血.而PGL2在血管壁生成,作用与TXA2相反,呈强力扩张微血管,抗血小板凝聚,防止血栓形成.PGFa可引起子宫内膜螺旋动脉收缩,而PGE2却起到血管扩张作用.所以TXA2与PGL2,PGF2a.与PGE2功能和动力平衡失调可引起子宫内膜出血. 3.子宫内膜螺旋小动脉和溶酶体结构与功能异常 螺旋小动脉异常干扰子宫内膜微循环功能,影响内膜功能层脱落和剥离面血管和上皮修复,影响血管舒缩功能和局部血凝纤溶功能导致异常子宫出血.从卵泡期至黄体期,溶酶体数目和酶活性进行性增加.孕酮稳定而雌激素破坏溶酶体膜的稳定性.因此,当月经前雌激素/孕酮比例失调,均将破坏溶酶体膜的稳定性,溶酶体膜破裂使破坏性水解酶析出和释放,将引起内膜细胞破裂、内膜层崩塌、坏死和出血. 4.功能性子宫出血时常伴有凝血因子减少 凝血因子V、Ⅶ Ⅹ、Ⅻ缺乏,血小板减少,贫血,缺铁.同时子宫内膜纤溶酶活化物质增多,活性增强,激活纤溶酶原形成纤溶酶.纤溶酶裂解纤维蛋白使肌纤维蛋白降解产物增加,血浆纤维蛋白减少,形成子宫内去纤维蛋白原状态,从而影响正常内膜螺旋小动脉顶端和血管湖凝血和止血过成,酿成长期大量出血. 二、与妊娠有关的阴道出血 与妊娠有关的阴道出血常见于流产.早期流产胚胎多已死亡,底蜕膜坏死出血,造成胚胎的绒毛自蜕膜剥离,血窦开放而出血.孕8周以前因绒毛发育尚未成熟,与子宫蜕膜联系尚不牢固,整个胚泡容易从子宫壁完全剥离,往往出血不多.孕8~12周绒毛发育旺盛并深扎螟膜之中,联系牢固,胎盘绒毛剥离不全不能与胎儿同时排出,宫腔内残留部分胎盘组织影响子宫收缩发生严重出血.晚期流产如胎膜、胎盘残留同样会发生多量出血. 三、与肿瘤有关的出血. 1.子宫肌瘤 子宫肌瘤是引起阴道出血的常见原因.①肌瘤患者常由于雌激素过高而合并子宫内膜增殖及息肉,致月经量过多;②肌瘤所致子宫体积增大,内膜面积增加,出血量过多或出血过久.尤其部膜下肌瘤时,部膜面积增大,出血增加;③就膜下肌瘤,薄膜表面经常溃烂、坏死,导致慢性子宫内膜炎而引起淋漓不断出血;④壁间肌瘤,影响子宫收缩及绞钳血管作用,或部膜下肌瘤内膜剥脱本身无法收缩,均致出血量多及出血时间延长;⑤较大肌瘤时可合并盆腔充血,使血流旺盛而量多. 2.其次是子宫颈癌和子宫内膜癌引起阴道出血 宫颈癌出血主要见于外生型者又称菜花型,质脆,常发生接触性出血;以后随着肿瘤的增长、组织坏死脱落发生大出血.而子宫内膜癌时内膜呈息肉样突起体积增大、硬、脆,表面有浅表溃疡,病变晚期有溃疡及坏死,累及整个子宫内膜,坏死组织脱落出血表现为少量至中等量或淋漓不断. 四、与炎症及创伤有关的出血 生殖道炎症可引起部膜充血、糜烂或溃疡而致出血,一般出血量少.暴力外伤,以及生殖道新膜受异物刺激并发感染均可导致阴道出血. 五、与全身性疾病有关的出血 血小板量和质的异常,凝血、抗凝血功能障碍包括血小板减少性紫癫、严重肝病以及弥散性血管内凝血等疾病均可引起阴道出血.
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