深昏迷鉴别诊断

昏迷的鉴别诊断,首先应解决是不是昏迷.如是昏迷,昏迷的病因是什么,这就是需要进一步解决的问题.所以,昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状态的鉴别和昏迷病因的鉴别.
昏迷状态的鉴别:昏迷必须与类昏迷鉴别.所谓类昏迷是指病人的临床表现类似昏迷或貌似昏迷,但实际上并非真昏迷的一种状态或症候.它一般包括假性昏迷、醒状昏迷及其它一些病症.
假性昏迷:假性昏迷是意识并非真正丧失,但不能表达和反应的一种精神状态.它包括癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征.
癔病性不反应状态:①病人常伴有眼睑眨动,对突然较强的刺激可有瞬目反应甚至开眼反应,拉开其眼睑有明显抵抗感,并见眼球向上翻动,放开后双眼迅速紧闭;②感觉障碍与神经分布区域不符,如暴露部位的感觉消失,而隐蔽部位的感觉存在;③脑干反射如瞳孔对光反射等存在,亦无病理反射;④脑电图呈觉醒反应;　⑤暗示治疗可恢复常态.
木僵状态:①开眼存在;②可伴有蜡样屈曲、违拗症等,或谈及病人有关忧伤事件时,可见眼角噙泪等情感反应;③夜间人静时可稍有活动或自进饮食,询问时可低声回答;④脑干反射存在;⑤脑电图正常.
闭锁综合征:①开眼反应存在,能以开眼或闭眼表示“是"或“否"和周围人交流;②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在,如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在;③脑电图多数正常.
醒状昏迷:醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍.临床上表现为语言和运动反应严重丧失,而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复,自发性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存在.可见于去皮质状态、无动性缄默及植物状态.
去皮质状态:临床表现为意识内容完全丧失,病人对自身及外界环境毫不理解,对言语刺激无任何意识性反应,常伴有去皮质强直、大小便失禁.但觉醒-睡眠周期保存或紊乱,觉醒时病人睁眼若视,视线固定有瞬目,或眼球无目的转动,茫无所知.皮质下植物功能的无意识活动存在,咀嚼、吞咽动作、呼吸、循环功能正常,角膜反射、瞳孔对光反射不受影响.可伴有不自主哭叫,对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应.
无动性缄默症:主要表现为缄默不语,四肢运动不能,疼痛刺激多无逃避反应,貌似四肢瘫痪.可有无目的睁眼或眼球运动,睡眠-觉醒周期可保留或有改变,如呈睡眠过度状态.伴有自主神经功能紊乱,如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等,无锥体束征.一般肢体并无瘫痪及感觉障碍,缄默、不动均由意识内容丧失所致.
植物状态:①对自身或环境毫无感知,且不能与周围人接触;②对视、听、触或有害刺激,无持久的、重复的、有目的或自主的行为反应;③不能理解和表达语言;④睡眠-觉醒周期存在;⑤丘脑下部和脑干功能保存;⑥大小便失禁;⑦颅神经(瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽)和脊髓反射保存.
主要按照实践论的实践、认识、再实践、再认识的方法进行.
1.迅速准确询问病史:包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等.
2.全面而有重点有查体:因病因繁多故需全面检查:因时间紧迫,故需有重点进行.
(1)掌握生命体征,以便尽速确定抢救措施.
(2)重点检查神经体征和脑膜刺激征,以便迅速按病因诊断进行分类,缩小检索范围.应根据提供的线索确定查体的重点.注意体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔、巩膜、面容、唇色、口腔及耳部情况、呼气的气味等.
3.必要的实验室检查:如血象、静脉血、尿液、肛指、胃内容、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查.
4.正确的分析与判断:主要以上述病史、查体及实验室检查结果为依据,确定:①是不是意识障碍(功能、器质);②意识障碍的程度;③意识障碍的病因.
5.回到救治的实践中去检验诊断的正确性.