阑尾穿孔鉴别诊断

以下三种特殊人群的阑尾炎应特别予以重视以及鉴别:
2、老年急性阑尾炎:随着我国人口的老龄化,60岁以上老年人急性阑尾炎的发病数有所增加.老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等,急性阑尾炎的死亡率较高,而且随年龄的增高而增高.老年人抵抗力低,阑尾壁薄,血管硬化,大约1/3的病人就诊时 阑尾已穿孔.另外,老年人反应能力低,腹部压痛不明显,临床表现不典型,由于腹肌已萎缩,即使阑尾炎已穿孔,腹部压痛也不明显,很容易误诊.
3、妊娠期急性阑尾炎:由于孕妇生理方面的变化,一旦发生阑尾炎,其危险性较一般成人大.据统计,妊娠期急性阑尾炎的死亡率为2%,比一般人高10倍,胎儿的死亡率约为20%.
妊娠期急性阑尾炎的治疗,原则上首先应从孕妇安全出发,妊娠三个月内发病者,治疗原则与非妊娠 期患者相同,急诊切除阑尾最佳;妊娠中期的急性阑尾炎,症状严重者仍以手术治疗为好;妊娠晚期阑尾炎,约50%孕妇可能早产,胎儿的死亡率较高,手术时应 尽量减少对子宫的刺激.
急性阑尾炎临床误诊率相当高 国内统计为4-5% 国外报道德规范高达30% 需要与急性阑尾炎鉴别的疾病很多 其中最主要的有下列十几种疾病 .
1 右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎性病变 可反射性引起右下腹痛 有进可误诊为急性阑尾炎 但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽 咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状 胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等 腹部体征不明显 右下腹压痛多不存在胸部X线 可明确诊断.
2 急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童 常继发于上呼吸道感染之后 由于小肠系膜淋巴结广泛肿大 回肠未端尤为明显 临床上可表现为右下腹痛及压痛 类似急性阑尾炎 但本病伴有高烧 腹痛压痛较为广泛 有时尚可触到肿大的淋巴结.
3 局限性回肠炎:病变主要发生在回肠末端 为一种非特异性炎症 20-30岁的青年人较多见 本病急性期时 病变处的肠管充血 水肿并有渗出 刺激右下腹壁层腹膜 出现腹痛及压痛 类似急性阑尾炎 位置局限于回肠 无转移性腹痛的特点 腹部体征也较广泛 有时可触到肿大之肠管 另外 病人可伴有腹泻 大便检查有明显的异常成分.
二 与妇产科急腹症的鉴别:
1 右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂后 腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜 可出现急性阑尾炎的临床特点 但宫外孕常有停经及早孕史 而且发病前可有阴道出血 病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感 同时有内出血及出血性休克现象 妇科检查可见阴道内有血液 子宫稍大伴触痛 右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征.
2 卵巢囊肿扭转:右侧卵巢囊肿蒂扭转后 囊肿循环障碍 坏死 血性渗出 引起右腹部的炎症 与阑尾炎相似 但本病常有盆腔包块史 且发病突然 为阵发性绞痛 可伴轻度休克症状 妇科检查时能触到囊性包块 并有触痛 腹部B超证实右下腹有囊性包块存在.
3 卵巢滤泡破裂:多发生于未婚女青年 常在月经后两周发病 因腹腔内出血 引起右下腹痛 本病右下腹局部体征较轻 诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出.
4 急性附件炎:右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征 但输卵管炎多发生于已婚妇女 有白带过多史 发病多在月经来潮之前 虽有右下腹痛 但无典型的转移性 而且腹部压痛部位较低 几乎靠近耻骨处 妇科检查可见阴道有脓性分泌物 子宫两侧触痛明显 右侧附件有触痛性肿物.
三 与外科急腹症的鉴别:
1 溃疡病急性穿孔:溃疡病发生穿孔后 部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝 引起右下腹急性炎症 可误为急性阑尾炎 但本病多有慢性溃疡病史 发病前多有暴饮暴食的诱因 发病突然且腹痛剧烈 查体时见腹壁呈板状 腹膜刺激征以剑突下最明显 腹部透视膈下可见游离气体 诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体.
2 急性胆囊炎 胆石症:急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别 前者常有胆绞痛发作史 伴右肩和背部放散痛;而后者为转移性腹痛的特点 检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性 甚至可触到肿大的胆囊 急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影 .
3 急性美克尔憩室炎:美克尔憩室为一先天性畸形 主要位于回肠的末端 其部位与阑尾很接近 憩室发生急性炎症时 临床症状极似急性阑尾炎 术前很难鉴别 因此 当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时 应仔细检查末段回肠至1米 以免遗漏发炎的憩室.
4 右侧输尿管结石:输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛 有时可与阑尾炎混淆 但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛 难以忍受 疼痛沿输尿管向外阴部 大腿内侧放散 腹部检查 右下腹压痛和肌紧张均不太明显 腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石 而尿常规有大量红细胞.