盐类皮质激素分泌过多鉴别诊断

盐类皮质激素分泌过多易混淆的症状
确定疾病诊断、病因诊断和定位诊断.
㈠确定疾病诊断 主要依典型的临床症状和体征.如向心性肥胖、紫纹、毛发增多、性功能障碍、疲乏等.加上尿17羟皮质类固醇排出量显著增高,小剂量氟美松抑制试验不能被抑制和血11羟皮质类固醇高于正常水平并失去昼夜变化节律即可确诊为皮质醇症.早期轻型的病例应与单纯性肥胖相鉴别.
小剂量氟美松试验:服用小剂量氟美松不影响尿中17羟类固醇的测定,但可反馈抑制垂体分泌ACTH.方法是连续6天测定24小时尿中17羟皮质类固醇的排出量,在第3～4天每天口服氟美松0.75mg每8小时1次.将每天测出的值在座标上标出并连成曲线.正常人用药后2天尿中17羟皮质类固醇的排出量比用药前明显减低,如其下降在一半以上则说明有明显抑制,属正常.反之降低不明显或不超过50%,则为皮质醇症.
㈡病因诊断 即区别是由肾上腺皮质腺瘤、腺癌、垂体肿瘤引起的皮质增生、非垂体肿瘤或异源性ACTH分泌肿瘤引起的皮质增生.
1.蝶鞍的X线学诊断 垂体肿瘤可引起视神经受压而出现颞侧偏盲.在蝶鞍X线点片上可见鞍底、鞍背骨质疏松脱钙,前后突吸收,蝶鞍扩大.分层片或cT则可显示更小的垂体肿瘤.这种由垂体肿瘤引起继发性肾上腺皮质增生者约占皮质醇症的10%.
2.ACTH兴奋试验 肾上腺皮质增生者 对ACTH的刺激仍有明显反应.其方法同小剂 量氟美松试验,但在第3～4天每天由静脉滴 入ACTH20u(加入5%葡萄糖液500～1000ml 内,8小时滴完).肾上腺皮质增生时,注射 ACTH后2天的24小时尿17羟皮质类固醇的排 出量比注射前增高50%以上,血中嗜伊红细胞计数常同时下降80～90%.肾上腺皮质增生伴有小腺瘤或结节状皮质增生时,ACTH抑制试验的反应和增生相似,但有时较弱或不明显.肾上腺皮质肿瘤时,因正常肾上腺皮质处于萎缩状态,故不起反应或反应很弱.但病程短,尤其小腺瘤或发展迅速的皮质癌,因肿瘤外的肾上腺皮质尚未萎缩,对此试验仍有较明显的反应.异源性ACTH分泌肿瘤因肿瘤大量分泌ACTH,肾上腺皮质已处于持久的高兴奋状态,故对此试验也不起反应.
3.大剂量氟美松抑制试验 方法与小剂量氟美松试验相同,但第3～4天每6小时服氟美松2mg.服药后尿24小时17羟皮质类固醇排出量比服药前减少50%以上为阳性反应.异源ACTH分泌肿瘤、皮质腺瘤、皮质腺癌的分泌功能均是自主性的,对此试验均不起反应.而皮质增生者则可有明显抑制呈阳性反应.皮质增生伴小腺瘤或结节性增生者尽管ACTH兴奋试验可阳性,但大剂量氟美松却不能抑制其分泌(即兴奋得起,但抑制不下).此时需作其它试验来区别是皮质肿瘤还是增生.
4.甲吡酮(双吡啶异丙酮、甲双吡丙酮、Su4885)试验 甲吡酮抑制11β-羟化酶而使11-去氧皮质酮转变为皮质酮及11-去氧皮质醇转变成皮质醇的过程受阻,使血浆皮质醇降低,从而反馈抑制减弱,促使垂体分泌大量ACTH.血浆ACTH增高(正常值上午8～10时<100pg/ml),11-去氧皮质醇的合成增多.11-去氧皮质醇包括在17羟及17酮皮质类固醇的测定范围内,因此尿中17羟及17酮皮质类固醇的排出量也增多.故此试验可测定垂体分泌ACTH的储备能力.皮质增生时,甲吡酮试验呈阳性反应;而皮质肿瘤时,因肿瘤自主地大量分泌皮质醇,抑制了垂体分泌ACTH的能力,甲吡酮的兴奋作用不能显示出来.而垂体腺瘤所致的皮质醇症时,垂体能自主大量分泌ACTH,故也呈阴性反应.
5.加压素试验 加压素有类似CRF的作用,故可用以测定垂体分泌ACTH的储备功能.皮质增生者呈阳性反应(血ACTH及尿17羟皮质类固醇排多量均增加).皮质肿瘤者呈阴性反应.加压素可引起冠状动脉收缩,故老年、冠心病病人不宜试用.　　如ACTH、甲吡酮、加压素三个试验均呈无反应,则可能是肾上腺皮质癌;三试验均为阳性反应时,为皮质增生.
㈢定位诊断 主要是肾上腺皮质肿瘤的定位,以利手术切除.但定位的同时,也常解决了病因诊断.
1.X线胸片 可除外肺癌和肺转移灶.
2.静脉肾盂造影 了解双肾情况.较大的肾上腺肿瘤可将患侧肾脏向下推移.
3.腹膜后充气造影 由于肾上腺皮质腺瘤一般不太大,且肥胖病人腹膜后大块状脂肪组织常可导致误诊,现已少用.
4.B超 方便有效.对肾上腺皮质肿瘤的定位诊断的正确率可达90%以上.
5.CT对直径0.5～1cm以上的肾上腺皮质腺瘤大多能正确定位.
6.放射性核素标记碘化胆固醇肾上腺扫描 正常肾上腺显影较淡且对称,部分人不显像.皮质增生时两侧肾上腺显像对称但浓集.皮质腺瘤或腺癌则腺瘤侧肾上腺放射性浓集,对侧不显像.部分腺癌病例肿瘤显像;部分腺癌病例肿瘤不显像,可能是每单位重量的肿瘤组织为低功能性分泌激素,每单位重量的组织摄取胆固醇较少,致使放射性不浓集.本法也适用于手术后残留肾上腺组织、移植的肾上腺组织的测定和寻找迷走的肾上腺组织.
7.肾上腺血管造影 引起皮质醇症的肾上腺皮质肿瘤一般较小,血供也不丰富,故一般不做肾上腺血管造影和经静脉导管采取血样测.