妊娠时持续性腹痛或腰酸腰痛鉴别诊断

妊娠晚期出血,除胎盘早剥外,尚有前置胎盘、子宫破裂及宫颈病变出血等,应加以鉴别,尤其应与前置胎盘及子宫破裂进行鉴别.　　
1、前置胎盘
轻型胎盘早剥,也可为无痛性阴道出血,体征不明显,行B型超声检查确定胎盘下缘,即可确诊.子宫后壁的胎盘早剥,腹部体征不明显,不易与前置胎盘区别,B超检查亦可鉴别.重型胎盘早剥的临床表现极典型,不难与前置胎盘相鉴别.　　
2、先兆子宫破裂
往往发生在分娩过程中,出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等.以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别.但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史,检查可发现子宫病理缩复环,导尿有肉眼血尿等,而胎盘早剥常是重度妊高征患者,检查子宫呈板样硬.胎盘早期剥离主要与前置胎盘及先兆子宫破裂相鉴别见表1.　　 　　
国外多采用Sher(1985)分类法,将胎盘早期剥离分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度.Ⅰ度:轻症,产后根据胎盘后血肿诊断;Ⅱ度:中间型,有胎心变化和临床症状;Ⅲ度:重症,胎儿死亡,Ⅲa,无凝血功能障碍,Ⅲb有凝血功能障碍.我国教科书将其分成轻、重2型.轻型相当于SherⅠ度,重型包括SherⅡ、Ⅲ度.胎盘早期剥离最常见的典型症状是伴有疼痛性的阴道出血,然而胎盘早期剥离的症状和体征的变化是较大的.　　
1.轻型
多以阴道出血及轻度腹痛为主,胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3,多见于分娩期.主要症状为阴道流血,出血量一般较多,色暗红,可伴有轻度腹痛或腹痛不明显,贫血体征不显著.若发生于分娩期则产程进展较快.腹部检查:子宫软,宫缩有间歇,子宫大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心率多正常,若出血量多则胎心率可有改变,压痛不明显或仅有轻度局部(胎盘早剥处)压痛.产后检查胎盘,可见胎盘母体面上有凝血块及压迹.有时症状与体征均不明显,只在产后检查胎盘时,胎盘母体面有凝血块及压迹,才发现胎盘早剥.　　
2.重型
以内出血和混合性出血为主,胎盘剥离面超过胎盘的1/3,同时有较大的胎盘后血肿,多见于重度妊高征.主要症状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛,其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同,积血越多疼痛越剧烈.严重时可出现恶心、呕吐,以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象.可无阴道流血或仅有少量阴道流血,贫血程度与外出血量不相符.腹部检查:触诊子宫硬如板状,有压痛,尤以胎盘附着处最明显.若胎盘附着于子宫后壁,则子宫压痛多不明显.子宫比妊娠周数大,且随胎盘后血肿的不断增大,宫底随之升高,压痛也更明显.偶见宫缩,子宫处于高张状态,间歇期不能很好放松,因此胎位触不清楚.若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上,胎儿多因严重缺氧而死亡,故重型患者的胎心多已消失.　　
1.诊断依据　　
(1)可有外伤史、血管病变史.　　
(2)有伴有腹痛的阴道流血.　　
(3)子宫有局限性轻压痛,并呈高张状态,宫底升高.　　
(4)胎心减弱甚至消失.　　
(5)超声检查子宫壁与胎盘之间出现液性暗区,羊水中回声增强增多,绒毛板向羊膜腔突出.　　
(6)血蛋白降低,可出现凝血功能障碍.　　
(7)产后检查胎盘可见胎盘母体面上有凝血块及压迹.　　、
2.分类诊断　　
(1)轻型胎盘早剥:胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3,表现为阴道流血,贫血体征不显著,有轻度腹痛或无腹痛,宫缩有间歇,胎位清楚,胎心率多正常,有时症状与体征均不明显,仅在检查胎盘母体面时发现凝血块及压迹.　　
(2)重型胎盘早剥:胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3,表现为腹痛剧烈而持续,无阴道流血或少量阴道流血,贫血程度与外出血不相符,子宫硬如板状,压痛,无宫缩间歇,胎位不清,羊水血性,病情严重时胎心可消失.　　
3.须注意发病的诱因
凡有妊高征特别是中、重度妊高征者,易并发胎盘早期剥离.有资料报道胎盘早期剥离并发妊高征者占40.5%,而有外伤者,占14.8%.笔者认为妊高征伴有胎儿生长受限及贫血者更易发生胎盘早期剥离,应予以注意.　　
4.根据临床症状及体征综合分析
轻型胎盘早期剥离绝大部分病例开始可能为无痛性少量阴道出血,继而发展为有痛性阴道出血,故须结合病史,严密观察阴道出血和宫缩的性质、胎心的变化,结合辅助检查及早作出诊断和处理.重型胎盘早期剥离症状与体征比较典型,诊断多无困难,但应判断其严重程度,当子宫出血不止,皮肤及黏膜有出血,这常提示有DIC存在,应特别警惕.　　
5.胎盘附着于子宫后壁的胎盘早期剥离
此种最易被忽略,特别是在早期.其特点为,凡是在妊娠晚期,无论有无阴道出血,只要是原因不明的子宫张力增高,而又非羊水过多,且未临产,不属高张性子宫收缩,特别是有妊高征伴有胎儿生长受限者,虽然胎心尚正常,必须考虑胎盘附着于子宫后壁的早期胎盘早期剥离可能性.可通过B型超声检查,胎心监护来协助诊断.