上睑黄白色小点鉴别诊断

睑结膜的巨大乳头:由于春季角结膜炎等疾病引起的睑结膜的乳头增生,而导致睑结膜的巨大乳头,是春季结膜炎的临床表现之一.春季角结膜炎,又名春季卡他性结膜炎、季节性结膜炎等.青春期前起病,持续5-10年,多为双眼,男童发病率高于女童.该病在中东和非洲发病率高,温带地区发病率低,寒冷地区则几乎无病例报道.春夏季节发病率高于秋冬两季节.春季结膜炎(vernal conjunctivitis)更为准确的名称为春季角膜结膜炎(vernal keratoconjunctivitis,VKC),是一种双侧慢性外眼疾病,特应性个体对环境中普遍存在的抗原可以发生反应.主要的特应性疾病包括湿疹、哮喘和荨麻疹.VKC主要影响儿童和年轻的成年人,在春季最为常见,故将其称为“春季"结膜炎.受累的患者主要表现为外眼疾病,其主要症状为瘙痒、流泪、羞光和黏性分泌物.该病具有“自限性".目前已证实有效的药物有局部用糖皮质激素和肥大细胞稳定剂.春季角膜炎是一种复发性结膜炎,常常双眼受累,并可损害角膜表层.　　

睑结膜硬而扁平的乳头:由于春季卡他性结膜炎疾病引起的临床表现,初起时,睑结膜充血甚剧,继则在上睑结膜发生很多似硬而扁平的乳头,大小不一,满布睑结膜上,似铺路的卵圆石样.乳头之间的裂隙呈浅蓝色,乳头的表面呈现一牛乳样混浊.分泌物不多,很粘,牵引成丝状,作涂片检查,可见嗜酸性细胞增多.下睑结膜如有病变,其乳头小而且少,不如上睑结膜者显著.春季卡他性结膜炎(vernal conjunctivitis)是变态反应性疾病,季节性很强,常侵犯双眼.每当春暖花开时发病,到秋末天寒时症状消失.每年复发,轻症者3～4年后即不再发,重症者可连续复发10余年.本病特点为双眼奇痒,睑结膜出现大而扁平的乳头及角膜缘附近结膜胶样增生,分泌物有大量嗜酸性粒细胞.　　

睑结膜沙粒外观:是沙眼的症状之一.沙眼(Trachoma)是由沙眼衣原体(chlamydia)引起的一种慢性传染性结膜角膜炎,是致盲眼病之一.因其在睑结膜表面形成粗糙不平的外观,形似沙粒,故名沙眼.本病病变过程早期结膜有浸润如乳头、滤泡增生,同时发生角膜血管翳;晚期由于受累的睑结膜发生瘢痕,以致眼睑内翻畸形,加重角膜的损害,可严重影响视力甚至造成失明.潜伏期5～14天,双眼患病,多发生于儿童或少期.轻的沙眼可以完全无自觉症状或仅有轻微的刺痒,异物感和小量分泌物,重者因后遗症和并发症累及角膜,有怕光、流泪、疼痛等刺激症状,自觉视力减退.

沙眼衣原体主要侵犯睑结膜,最后以瘢痕形成而告终.检查时其特征如下:　　

1、血及血管模糊:由于血管扩张,结膜上皮下有弥漫性的淋巴细胞及浆细胞等慢性炎细胞浸润,使透明的结膜变得混浊肥厚,血管轮廓不清,呈一片模糊充血状.　　

2、乳头肥大:睑结膜面粗糙不平,呈现无数的线绒状小点,是由扩张的毛细血管网和上皮增殖而成.　　

3、滤光增生:是结膜上皮下组织在弥漫性浸润的基础上,由局限的淋巴细胞聚集而成.初发时,上睑结膜出现散在细致的黄白色小点,不突出于结膜表面,夹杂在肥大的乳头之间,为沙眼早期诊断依据之一.　　

4、角膜血管翳:在结膜发生病变的同时,首先角膜上缘的半月形灰白区血管网充血,发生新生血管,伸入透明的角膜上皮与前弹力层之间,各新生血管之间伴有灰白色点状浸润,是角膜上皮对沙眼衣原体的一种组织反应,称为角膜血管翳.它是沙眼早期诊断的依据之一.随病情进展,血管翳成排向瞳孔区悬垂下来,形似垂帘,当上方血管翳向下越过瞳孔区时,角膜其他方向亦都长出血管翳向中央进行,布满整个角膜.细胞浸润严重时,可形成肥厚的肉样血管翳.(pannus crassus),严重影响视力.　　

5、瘢痕形成:当沙眼进行数年甚至数十年,所有炎性病变如滤泡、乳头,将发生破溃或坏死,而逐渐被结缔组织所代替,形成瘢痕,这标志着病变已进入退行期.沙眼的病程,因感染轻重和是否反复感染有所不同.轻者或无反复感染者,数月可愈,结膜遗留薄瘢或无明显瘢痕.反复感染者,病程可缠绵数年至数十年之久.

潜伏期约为5～12日.通常侵犯双眼.多发生于儿童少年时期.　　

1、症状　　

多为急性发病,病人有异物感、畏光、流泪,很多粘液或粘液性分泌物.数周后急性症状消退,进入慢性期,此时可无任何不适或仅觉眼易疲劳.如于此时治愈或自愈,可不留瘢痕.但在慢性病程中,于流行地区,常有重复感染,病情加重.角膜上有活动性血管翳时,刺激症状变为显著,视力减退.晚期常因后遗症,如睑内翻、倒睫、角膜溃疡及眼球干燥等,症状更为明显,并严重影响视力,甚至失明.　　

2、体征　　

⑴急性沙眼:呈现急性滤泡结膜炎症状,睑红肿,结膜高度充血,因乳头增生睑结膜粗糙不平,上下穹隆部结膜满面滤泡,合并有弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大.数周后急性炎症消退,转为慢性期.　　

⑵慢性沙眼:可因反复感染,病程迁延数年至十多年.充血程度虽减轻,但与皮下组织有弥漫性细胞浸润,结膜显污秽肥厚,同时有乳头增生及滤泡形成(图1),滤泡大小不等,可显胶样,病变以上穹隆及睑板上缘结膜显著.同样病变亦见于下睑结膜及下穹隆结膜,严重者甚至可侵及半月皱壁.角膜血管翳:它是由角膜缘外正常的毛细血管网,越过角膜缘进入透明角膜,影响视力,并逐渐向瞳孔区发展,伴有细胞浸润及发展为浅的小溃疡,痊愈后可形成角膜小面.细胞浸润严重时可形成肥厚的肉样血管翳(pannus crassus).在慢性病程中,结膜的病变逐渐为结缔组织所取代,形成瘢痕.最早出现在上睑结膜的睑板下沟处,呈水平白色条纹,以后逐渐呈网状,待活动性病变完全消退,病变结膜全部成为白色平滑的瘢痕.

沙眼的病程和预后,因感染轻重与是否反复感染有所不同.轻者或无反复感染者,数月可愈,结膜遗留薄瘢或无明显瘢痕.反复感染的重症病人,病程可缠绵数年至十多年,慢性病种中,可由其他细菌感染和重复感染时则常呈急性发作.最后广泛结瘢不再具有传染性,但有严重的并发症和后遗症,常使视力减退,甚至失明.为了防治沙眼和调查研究的需要,对沙眼有很多临床分期的方法.我国1979年全国第二届眼科学术会讨论时,重新制定了沙眼的分期:　

Ⅰ期――进行期:即活动期,乳头和滤泡同时并存,上穹隆结膜组织模糊不清,有角膜血管翳.　　

Ⅱ期――退行期:自瘢痕开始出现至大部变为瘢痕.仅残留少许活动性病变为止.　　

Ⅲ期――完全结瘢期:活动性病变完全消失,代之以瘢痕,无传染性.　　

同时还制定了分级的标准:根据活动性病变(乳头和滤泡)占上睑结膜总面积的多少,分为轻(+)、中(++)、重(+++)二级.占1/3面积以下者为(+),占1/3～2/3者为(++),占2/3以上者为(+++).　　并确定了角膜血管翳的分级法:将角膜分为四等分,血管翳侵入上1/4以内者为(+),达到1/4～1/2者为(++),达到1/3～3/4者为(+++),超过3/4者为(++++)(图3).　　 　　

角膜血管翳　　

1、正常血管不侵入透明角膜　　

2、血管翳(+) 　　

3、血管翳(++) 4、血管翳(+++)

5、血管翳(++++) 　　

国际上较为通用者为MacCallan分期法:　　

Ⅰ期――浸润初期:睑结膜与穹隆结膜充血肥厚,上方尤甚,可有初期滤泡与早期角膜血管翳.　　

Ⅱ期――活动期:有明显的活动性病变,即乳头、滤泡与角膜血管翳.　　

Ⅲ期――瘢痕前期:同我国第Ⅱ期.　

Ⅳ期――完全结瘢期:同我国第Ⅲ期.