下消化道少量出血检查

下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致,少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象,故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤.一般来说,出血部位越高,则便血的颜色越暗;出血部位越低,则便血的颜色越鲜红,或表现为鲜血.这当然还取决于出血的速度和数量,如出血速度快和出血数量大,血液在消化道内停留的时间短,即使出血部位较高,便血也可能呈鲜红色.仔细收集病史和阳性体征,对判断出血的原因很有帮助,如鲜血在排便后滴下,且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉;中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎,甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血,在诊断时加以区别.
血与粪便相混杂,伴有粘液者,应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎;粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液,应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等;便血伴有剧烈腹痛,甚至出现休克现象,应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等;便血伴有腹部肿块者,应考虑结肠癌、肠套叠等.便血伴有皮肤或其他器官出血征象者,要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况. 但在实际工作中,常遇到临床诊断困难,需作下列一些检查:　　
(一)胃管吸引:如抽出的胃液内无血液而又有胆汁,则可肯定出血来自下消化道.　　
(二)硬管乙状结肠镜检查:可直接窥视直肠和乙状结肠病变,Hunt统计55%结肠癌和4.7～9.7%腺瘤性息肉可由硬管乙状结肠镜检查发现.　　
(三)纤维结肠镜检查:内窥镜检查目前已广泛应用于肠道出血的诊断,具有直视的优点,并能在检查过程中作活检及小息肉摘除等治疗,也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡.在急性出血期间仍可进行该项检查,但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行.内窥镜检查发生假阳性的机会要比双对比造影的少得多.上海医科大学华山医院放射科曾对115例便血病例进行内窥镜、结肠双对比造影与手术和病理检查的比较,内窥镜和双对比造影总的诊断符合率分别为93.9%和86.1%,但对结肠肿瘤和息肉的诊断符合率分别为94.9%和93.2%,结肠双对比检查漏诊的病例大多数为浅表的粘膜和粘膜下病变,说明内窥镜检对浅表的炎症病变的诊断要优于双对比造影.但内窥镜检查不能完全取代钡灌肠检查,特别是结肠双对比检查,因为内窥镜检也有其受限的方面,如结肠镜有时不能完全抵达回盲部,观察时也存有盲区,在肿瘤、炎症引起肠道狭窄的情况下致使结肠镜不能通过,本组115例中有9例因之造成肠镜检查不完全或失败,占7.8%;国外文献报道肠镜不能抵达回盲部可达20%左右.因此,内窥镜检查和双对比造影检查可互为补充.　　
(四)钡灌肠和结肠双对比造影:钡灌肠不能显示结肠内微小病灶,如在注入钡剂后,自肛管通过气囊注气1,000ml左右,在透视下观察肠曲扩张满意后即可拔除肛管,让病人作数次360°翻转,使结肠形成良好的双对比显影,采用分段摄片的方法,包括直肠侧位、乙状结肠仰卧、俯卧及斜位片,一般摄片10～15张,除能显示病变轮廓外,还能观察结肠的功能改变,后者是内窥镜检无法观察到的.　　
(五)选择性血管造影:近年来已广泛应用于消化道出血的检查.1963年Nusbaum在犬实验中证实:肠道出血速度达0.5ml/min时通过选择性肠系膜动脉或腹腔动脉造影可以显示造影剂外溢现象,1989年上海医科大学华山医院放射科在22条家犬实验中,表明来自动脉的出血待其速率达1ml min时才能见到造影剂的外溢现象;在27例下消化道出血病人,24例选择性血管造影见有异常发现,其中15例显示出血部位造影剂外溢,9例显示异常血管改变,余3例为假阴性,诊断符合率达88.9%.但选择性血管造影须通过股动脉插管的操作,属于损伤性检查,是其缺点.　　
对于急性下消化道出血的诊断,应先作纤维结肠镜检查,钡灌肠和结肠双对比检查仅适用于出血已停止的病例.但在急性大量出血的情况下,特别是在肠腔内大量积血时,内窥镜检查常受到一定限制,且肠镜也难到达小肠,无法检出小肠的出血病变.放射性核素显像虽对显示肠道出血的敏感性很高,但其特异性太差,其显示的出血部位常不确定,故实用价值不大.凡钡灌肠、双对比造影以及内窥镜检查未能找出下消化道出血的病因时,尤其是急性大量肠道出血以及肠道血管畸形、血管发育不良等病例,选择性动脉造影有其指征,且在某些病例还可进行介入放射学治疗.