恐水症鉴别诊断

某些病例由于咬伤史不明确,早期常被误诊为神经症.发病后症状不典型者,有时易误诊为精神病、破伤风、病毒性脑膜炎及脑型钩端螺旋体病.安静型肢体瘫痪病例可误诊为脊髓灰质炎或吉兰-巴雷综合征.破伤风患者潜伏期较短,多为6～14天,常见症状为牙关紧闭,苦笑面容,全身性肌肉痉挛持续较久,常伴有角弓反张.而狂犬病肌肉痉挛呈间歇性发作,主要发生在咽肌.破伤风患者无高度兴奋及恐水现象,积极治疗多可治愈.
严重的神志改变(昏迷等)、脑膜刺激症、脑脊液改变及临床转归等有助于本病与病毒性脑膜炎等神经系统疾病鉴别,免疫学抗原、抗体检测、病毒分离可作出肯定诊断.
狂犬病尚应与类狂犬病性癔症(假性狂犬病)相鉴别.这类患者有被犬且多确定为狂犬咬伤史或与患病动物接触的历史,经数小时或数天即发生类似狂犬病的症状,如咽喉部有紧缩感、能饮水、精神兴奋等症状,但不发热,不流涎,不怕风,或示以饮水,可不引起咽喉肌肉痉挛.这类患者经暗示、说服、对症治疗,可很快恢复健康.
化脓性脑膜炎:虽有“角弓反张"状和颈项强直等症状,但无阵发性痉挛,病人有剧烈头痛、高热喷射性呕吐等,神志有时不清,脑脊液检查有压力增高,白细胞计数增多等.
【临床表现】
潜伏期长短不一为本病的特点之一.大多数在3个月以内发病,超过半年者占4%～10%,超过1年以上者约1%,文献记载最长1例达10年.影响潜伏期长短的因素为年龄(儿童较短)、伤口部位(头、面部发病较早)、伤口深浅(深者发病早)、病毒入侵数量及毒株的毒力、受伤后是否进行了正规的扩创处理和接种狂犬病疫苗预防等.其他如外伤、受寒、过度劳累等均可能促使提前发病.
临床表现可分为狂躁型(脑炎型)及麻痹型(静型)两型,分为下列三期:
1.前驱期 两型的前驱期相似.在兴奋状态出现前大多数患者有低热、嗜睡、食欲缺乏,少数有恶心、呕吐、头痛(多在枕部)、背腰痛、周身不适等;对痛、声、光、风等刺激开始敏感,并有咽喉紧缩感.具有重大诊断意义的早期症候,是已愈合的伤口部位及神经通路上,有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚁走等感觉异常,约发生于80%的病例.这是由于病毒繁殖刺激神经元,特别是感觉神经元而引起,此症状可维持数小时至数天.本期持续1～2天,很少超过4天以上.
2.兴奋期或痉挛期 可分两型,两型的表现不同.
(1)躁狂型狂犬病:国内最多见,国外约占2/3.患者逐渐进入高度兴奋状态,其突出表现为极度恐怖,有大难临头的预兆感,并对水声、光、风等刺激非常敏感,引起发作性咽肌痉挛、呼吸困难等.
恐水是本病的特殊性症状,但不一定每例均有,更不一定在早期出现.典型者饮水、见水、闻流水声,或仅提及饮水时,均可引起严重咽喉肌痉挛.因此,患者渴极而不敢饮,即使饮也无法下咽,满口流涎,沾污床褥或向四周胡乱喷吐.由于声带痉挛,故吐字不清,声音嘶哑,甚至失音.
怕风亦是本病特有的症状,微风、吹风、穿堂风等都可导致咽肌痉挛.其他如音响、光亮、触动等,也可引起同样发作.
咽肌痉挛发作使患者极度痛苦,不仅无法饮水和进食,而且常伴有辅助呼吸肌痉挛,导致呼吸困难和缺氧,甚或全身进入疼痛性抽搐状态,每次发作后患者仍烦躁不安,并有大量出汗及脱水现象.
此外,由于自主神经功能亢进,患者出现大汗、流涎、体温升高达38℃以上,心率加快,血压升高,瞳孔扩大.患者表情痛苦、焦急,但神志大多清楚,极少有侵人行为.随着兴奋状态的增长,部分患者可出现精神失常、谵妄、幻视幻听、冲撞嚎叫等症状.病程进展很快,多在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭.本期持续1～3 天.
(2)麻痹型狂犬病(paralytic rabies):印度及泰国较常见,约占总数1/3,国内报道不到10例.临床上无兴奋期,无恐水症状和吞咽困难,而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始,继则出现肢体软弱、腹胀、共济失调、部分或全部肌肉瘫痪、尿潴留或大小便失禁等,呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹表现.早期用叩诊锤叩击胸肌,可见被叩击隆起,数秒钟后平复.早期仅在叩诊处出现肌水肿与毛发竖立.病程持续4～5天.
3.昏迷期或麻痹期 两型狂犬病不易区别.痉挛停止,患者暂趋安静,有时尚可勉强饮水吞食,反应减弱或消失,转为弛缓性瘫痪,其中以肢体软瘫最为多见.眼肌、颜面部及咀嚼肌瘫痪,表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭合和面部缺少表情.此外,尚有失音、感觉减退、反射消失、瞳孔散大等.
在本期中患者的呼吸逐渐变为微弱或不规则,并可出现潮式呼吸、脉搏细速、血压下降、心音低钝、四肢厥冷,可迅速因呼吸和循环衰竭而死亡.临终前患者多进入昏迷状态.本期持续6～18h.
狂犬病的整个病程,包括前驱期在内,狂躁型平均8天,麻痹型为13天.
狂躁型狂犬病的病变主要在脑干、颈神经或更高部位中枢神经系统,麻痹型狂犬病的病变则局限于脊髓和延髓,因而造成临床症状的差异.
由吸血蝙蝠啮咬而引起的狂犬病,绝大多数病例不出现兴奋期,也无咽肌痉挛和恐水现象,而以上行性瘫痪为主要临床表现.
【诊断】
已属发作阶段的病例,根据患者过去有被狂犬或可疑狂犬或猫、狼、狐等动物咬伤史,诊断即可初步成立,如能了解被咬伤情况及该动物的健康状况,则对诊断本病更有价值.如不能确定咬人的犬或猫是否患狂犬病,应将动物关在笼内饲养,如动物在7～10天内不发病,则一般可排除动物有狂犬病.患者出现典型的临床症状如兴奋、狂躁、恐水、怕风、咽喉肌痉挛、大量流涎、瘫痪等,即可作出狂犬病的临床诊断.对症状不明显者特别注意有无“三怕"(怕水声、光、风)现象,必要时用扇风、倒水和亮灯试验,狂躁症状不明显应注意咽肌水肿和毛发竖立现象.如生前免疫学抗原、抗体的检测阳性,死后脑组织动物接种及神经元胞质中发现内氏小体则可确诊.