劳动耐力下降鉴别诊断

1.与冠心病鉴别 冠心病与肺心病均多见于中年以上者,均可出现心脏扩大,心律失常及心力衰竭,两者心脏杂音不明显,肺心病心电图有类似心肌梗死图形,造成诊断的困难.鉴别要点:
①肺心病患者多有慢性支气管炎、肺气肿的病史和体征,而无典型心绞痛或心肌梗死表现;
②肺心病心电图ST-T波改变多不明显,类似心肌梗死图形多发生于肺心病急性发作期,随病情好转这些图形可消失,肺心病也可出现多种心律失常,多在诱因解除后较为正常,即短暂而易变性是其特点.冠心病常有心房颤动及各种传导阻滞,与肺心病相比较恒定而持久.
肺心病伴发冠心病诊断较难,且常漏诊,国外报道肺心病伴冠心病误诊率达8%～38%,漏诊12%～26%.因两者合并存在时症状互相掩盖,故不能套用肺心病或冠心病的诊断标准,应结合临床综合诊断,以下几点支持肺心病伴冠心病的诊断:
(1)因长期缺氧及肺气肿存在:典型心绞痛症状少,如有心前区不适、胸闷加重,服用硝酸甘油3～5min缓解者.
(2)主动脉瓣第二音大于肺动脉瓣第二音:心尖2/6级以上易变性收缩期杂音,提示乳头肌功能不良.
(3)X线示左右室均增大:主动脉弓迂曲、延长、钙化、心脏增大,外形呈主动脉型、主动脉-二尖瓣型及左室大为主的普大型.
(4)心电图改变:心肌梗死图形能排除酷似心肌梗死者,完全性左束支传导阻滞,左前半阻滞和(或)双束支传导阻滞者,左心室肥厚或劳损而能除外高血压者,二至三度房室传导阻滞者,电轴重度左偏(高血压者.
(5)超声心动图示左室后壁运动幅度下降:左室舒缩末期内径差.
2.与风心病鉴别风心病二尖瓣狭窄可引起肺动脉高压,右心受累,心力衰竭时心肌收缩无力不易听到典型杂音,易与肺心病混淆.肺心病三尖瓣相对关闭不全,心脏顺钟向转位,在原二尖瓣区可闻2/6～3/6级吹风性杂音,肺动脉瓣关闭不全在肺动脉瓣区有吹风样舒张期杂音,右室肥大及肺动脉高压易误为风心病.鉴别要点:
(1)肺心病多在中年以上发病,而风心病青少年多见.
(2)肺心病有多年呼吸道疾病史,呼吸功能降低,常在呼吸衰竭基础上出现心力衰竭;风心病常有风湿病史,风湿活动及劳累常是心力衰竭诱因.
(3)心力衰竭后肺心病杂音增强,而风心病可减弱.
(4)肺心病常表现右心衰竭,风心病常表现左心衰竭.
(5)X线改变:肺心病以右室大为主,风心病以左房大为主呈二尖瓣型心改变.
(6)血气分析:肺心病常有PaO2下降或PaCO2升高,风心病可正常.　　(7)心电图:肺心病有肺性P波及右室肥大,而风心病有二尖瓣P波.
3.与缩窄性心包炎鉴别 缩窄性心包炎起病隐匿,临床表现有心悸、气短、发绀、颈静脉怒张、肝大、腹水、心电图低电压与肺心病相似,但无慢性支气管炎史,脉压变小,X线心腰变直,心搏弱或消失,可见心包钙化,而无肺气肿及肺动脉高压,可与肺心病鉴别.
4.与原发性心肌病鉴别 原发性心肌病心脏扩大、心音弱、房室瓣相对关闭不全所致的杂音及右心衰竭引起的肝大、腹水、下肢水肿与肺心病相似.肺心病有慢性呼吸道感染史及肺气肿体征,X线有肺动脉高压改变,心电图有电轴右偏及顺钟向转位,而心肌病以心肌广泛损害为特征,超声心动图表现“大心室、小开口",血气改变不明显,可能有轻度低氧血症.
慢性肺原性心脏病的临床表现:
本病发展缓慢,临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外,主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象.按其功能的代偿期与失代偿期进行分述.
1)、肺、心功能代偿期(包括缓解期)
此期主要是慢阻肺的表现.慢性咳嗽、咳痰、气急,活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降.体检可有明显肺气肿征,听诊多有呼吸音减弱,偶有干、湿性?音,下肢轻微浮肿,下午明显,次晨消失.
2)、肺、心功能失代偿期(包括急性加重期)
本期临床主要表现以呼吸衰竭为主,急性呼吸道感染为常见诱因;有或无心力衰竭,以右心衰竭为主,也可出现心律失常.
慢性肺原性心脏病的诊断:
患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变,因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现,如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳、下肢浮肿及静脉高压等,血液检查:红细胞计数和血红蛋白常增高;动脉血氧饱和度常低于正常,二氧化碳分压高于正常,呼吸衰竭时更为显著.合并呼吸道感染时,白细胞计数亦可增高.肺部X线表现随病因而异,肺气肿最常见.心电图检查 ,可出现"肺型P波".并参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查,可以作出诊断.