直肠危象鉴别诊断

	需与以下症状相互鉴别：


	



	直肠重复畸形：直肠重复畸形的诊断有肠梗阻征象，直肠指检可触及包块。肠镜及钡灌X线检查可发现双腔直肠。治疗手术关闭多余直肠的近端。


	



	直肠疼痛：肛门直肠痛疼是肛肠疾病发生的最常见的症状，由于解剖和生理学的关系，肛肠疾病的痛疼多发生于下腹部、会阴部，肛缘及直肠下段。


	



	直肠脱垂：直肠脱垂常见于儿童及老年，在儿童，直肠脱垂是一种自限性疾病，可在5岁前自愈，故以非手术治疗为主。成人完全性直肠脱垂较严重的，长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血，脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险，应以手术治疗为主。


	



	直肠脱垂是指直肠粘膜、肛管、直肠和部份乙状结肠向下移位，脱出于肛外的一种慢性疾病。以大便时直肠粘膜脱出，下腹坠痛，便之不净;重者可发生直肠粘膜充血、水肿、溃疡、出血等为主要临床表现。其脱垂程度可分为三度。


	



	一期梅毒：感染后9～90天，一般2～4周，平均3吉，在螺旋体入侵部位出现一期梅毒的损害―硬下疳。硬下疳多发于殖器，但发生于肛门、肛管、甚至直肠的硬下疳也非少见。据Mindel A等对1964～1984年在伦敦Middlesex医院就诊的946例一期梅毒的回顾分析，在946例一期梅毒患者中，有肛周或肛内下疳者294例，中30.5%。


	



	硬下疳开始时为一丘疹，很快即破溃。典型的硬下疳，直径约1～2cm，圆形，境界清楚，疮面稍高出皮肤或粘膜，呈肉红色糜烂面，上有少量渗出物。硬下疳有如下特点：触诊有软骨样硬度;无继发感染时无疼痛及压痛;损害数目通常仅一个;损害表面清洁;不经任何治疗可在3～8周内自然消失，不留痕迹或仅留有轻度疤痕。


	



	发生在肛门皱襞内的硬下疳，多呈菱形，底为灰色;因常继发感染，可有脓性分泌物，而与其他部位表面清洁的下疳不同，并因而常有发痒、刺痛等症状。在肛周的硬下疳中，多个下疳损害比其他部位更少见，但常见肛门皮肤有若干裂口。肛管内发生的硬下疳如累及肛门括约肌，部分患者有括约肌痉挛引起的肛门疼痛。典型的下疳，只占硬下疳的50%左右。发生在直肠、肛管的下疳，有时因缺乏自觉症状而被忽视。肛周特别是肛内的下疳，最常见于男性同性恋等有肛交性行为者。


	



	一期梅毒所致的引流区淋巴结肿大(梅毒性横痃)发生在下疳出现后1～2周，两侧腹股沟淋巴结先后出现。肿大的淋巴结有一个或几个，从豌豆大至指头大，较硬，不粘连，不化脓，不破溃，无疼痛及压痛，表面皮肤无炎症。肿大的淋巴结经数月才消退。肛门部下疳所致的淋巴结肿大，通常也发生在腹股沟部，但其引起横痃的比例，要小于生殖器部的下疳。


	



	硬下疳初期，血清反应呈阴性，以后阳性率逐步增高，至下疳发生7～8周后，全部患者的血清反应出现阳性。


	



	二期梅毒;一般出现于发生硬下疳后6～8周。此时少数患者的硬下疳尚未消退，这种情况下，一、二期梅毒很难截然划分。二期梅毒的主要临床表现有：


	



	1.全身表面：常见全身不适，发热，咽痛，头痛，声音嘶哑，食欲不振，关节疼痛;实验室检查可发生贫血、白细胞增加、血沉快等表现。


	



	2.皮肤粘膜皮肤：80%～95%病人出现此种损害。自觉症状轻，破坏性小，传染性强。二期梅毒的这类损害，常波及肛门、肛管、直肠。


	



	⑴皮疹：最常见的有斑疹型皮疹、丘诊型皮诊，还可以见到苔癣型(小丘疹型)皮疹、雅司型疹、脓疱疹、蛎壳状疹及溃疡疹等。这些皮疹如发生在肛门周围，被称为肛周梅毒疹。斑疹型皮疹：大小不等。直径1～2cm居多;常为椭圆或圆形;境界不整齐，数目较多，无浸润;初起为淡红色，几天后转为玫瑰色;一般无落屑;无自觉症状;持续2～3周左右，消失后不留痕迹。丘疹型皮疹可以直接发生，也可由斑疹发展而来;圆形或椭圆形，豌豆大至指甲大;浸润明显，呈红铜色，境界清楚;表面光滑，微微隆起，有的皮损上有脱屑;持续时间比斑疹长。苔癣型皮疹，又称梅毒性苔癣，毛囊性小丘疹多数性存在，大小如粟粒，表面光滑，发展较快，无自觉症状。各种皮疹可单独或同时出现。


	



	⑵粘膜疹：约二分之一的患者发生粘膜疹。口、鼻、咽、阴道、直肠的粘膜均可发生粘膜疹。表面为粘膜受损部位红斑、丘疹及糜烂溃疡，一般为椭圆形，境界清楚，有浸润，颜色为深红色或灰白色，数目多少不定;可与皮疹同时，发展迅速，2～3周消退，无自觉症状。


	



	⑶梅毒性白斑：多见于妇女，好发于颈部两则，也可发生于躯干、四肢和外阴、肛周(称为肛周梅毒性白斑)等处。呈圆形或椭圆形，数目较多，境界清楚，局部色素完全消失，但周围色素更为明显;白斑消退慢，可持续数月。


	



	⑷扁平湿疣：属于湿疣丘疹型梅毒疹。好好于皮肤互相磨擦处和潮湿部位，如肛周(肛周扁平湿疣)、外生殖器、腋窝等处，肛管内亦内发生，可以在红斑丘疹的基础上形成。生长迅速，往往多个同时发生，融合而成片，形成肥厚怀片块，也可单独发生。表面多光滑湿润，或有乳头状增生而呈莱花样。表面附有炎性渗出物，除去分泌物形成的痂，可见浮白色基底或乳头状增殖，乳头之间有脓液，有恶臭。触之基底广阔，坚硬，常有痛及压痛。扁平湿疣内有大量螺旋体，传染性极强。发生于肛周的扁平湿疣，一般先天性肛门一侧，然后传播到对侧，逐步蔓延或围绕肛门全周，甚至波及阴囊或阴唇。肛周扁平湿疣患者常感肛门混浊、瘙痒，有时有刺痒、刺痛。


	



	3.其他损害：二期梅毒对骨骼的损害，可发生骨膜炎、关节炎;二期梅毒的眼损害，可表面为虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视神经炎和视网膜炎等;二期神经梅毒多无症状，但脑脊液实验室检查常有异常。


	



	三期梅毒：发生在感染2年以后。约有40%的未经治疗的患者，在感染2年以后，出现一种活动性(显发)晚期梅毒。


	



	1.三期皮肤粘膜梅毒：在晚期显发梅毒中最多见，约占各种晚期显发梅毒的48%。发生较其他显发梅毒早。损害大多为孤立性的，病损中极难找到螺旋体，不具有传染性。病损破坏性大，可致功能障碍、残疾、毁容。


	



	⑴结节性梅毒疹：在三期梅毒皮肤、粘膜损害中最多见，好发于头、额、肩及肩胛间、背部、四肢伸侧，少见发生于粘膜，包括直肠粘膜。发生于直肠粘膜的结节性梅毒疹，常引起直肠炎的表面，故特别称之为梅毒性直肠炎。


	



	此疹初发时，为一个或数个亦可多达20～30个，直径为0.5cm左右的皮下结节;红铜色或紫红色，质坚硬，有浸润，高出皮肤粘膜表面;排列成环形、多环形或其他形状，与周围皮肤粘膜界限清楚。进展缓慢，可维持数月到2～3年。有中间愈合向周围发展的倾向。结节形成后，一部分患者可以自愈，结节消失，表面附鳞屑或色素沉着。另一些患者的损害继续发展;密集的结节中央部分发生坏死，表面结痂，痂下为深溃疡;溃疡向周围发展，边缘为堤状隆起，对溃疡的一面形成如峭壁样的外观，溃疡周围有褐红色浸润。愈合时，由周围向中心进行，形成萎缩性瘢痕。


	



	发生于直肠粘膜的结节性梅毒疹，溃疡形成时，出现排便不净，粪内混有脓、血，甚至有里急后重等直肠炎的表现。梅毒性直肠炎愈合时，形成萎缩性瘢痕，使直肠变厚、变硬、弹性消失，瘢痕收缩还可引发直肠狭窄。　　⑵梅毒树胶肿：也叫做梅毒瘤。发生时间较结节性梅毒疹晚。好发于额、头皮、四肢伸侧及生殖器。亦常见于软腭、悬雍垂及舌、鼻中隔等处粘膜，并可累及软骨，极少发生于直肠粘膜。发生于直肠炽膜的梅毒树胶肿，常被称为直肠梅毒瘤。


	



	树胶肿初起多为单个(也可为多个)皮下结节，直径0.5～3cm，与皮肤粘膜不粘连，可移动，皮肤粘膜颜色无改变，亦无自学症状。经2～6个月，结节变大，并与皮肤粘连，形成高出皮面的紫红色或青红色硬结，可至核桃大或更大。中心逐渐变软，表皮破溃，流出少量胶样分泌物，形成圆形、椭圆形或马蹄形溃决。


	



	溃疡较深，边缘紫红，形状陡峭，触之较硬。基底部不平整，有黄色坏死组织。常一端愈合，他端仍在蔓延。如未合并化脓性感染，引流区淋巴结不肿大，亦无明显的自觉症状。树胶肿如不治疗，可连续出现新损害。不论破溃与否，树胶肿在愈合时，都要形成萎缩性瘢痕，疤色苍白，表面平滑如纸，周围有明显色素沉着。直肠梅毒瘤患者，常觉直肠沉重，排粪不畅。树胶肿破溃后，便中有脓血，并可出现腹泻、里急后重。连续出现的树胶肿，在愈合形成的瘢痕，可导致直肠的瘢痕狭窄，影响直肠的功能。


	



	2.神经系统梅毒：晚期神经梅毒可分为无症状神经梅毒和症状性神经梅毒两类。无症状神经梅毒无临床症状和体征，但脑脊液检查有异常发现。症状性神经梅毒多在感染后3～20年发病。按受损组织的不同，症状性神经梅毒又分为脑膜血管型(主要病变在脑膜和血管)和脑实质型(主要病变在脑和脊髓的实质)。前者包括梅毒性脑膜炎、脊髓脊膜炎、硬脊膜炎和梅毒性脑动脉炎、颅内树胶肿等;后者包括麻痹性痴呆脊髓痨、视神经萎缩等。


	



	脊髓痨一般发生在感染后20～25年，主要病变为脊髓后根和后索发生变性、萎缩致脊髓后角变扁，甚至凹陷。由于脊髓后根的病变，使周围神经的感觉冲动不能传导到中枢神经，导致运动性黄济失调、感觉障碍及神经营养障碍等症状。运动性共济失调可造成肛门失禁，这种肛门失禁，被称之为肛门括约肌共济失调。其典型表现是：在检查时，将肛门向两侧牵开后，肛门不能像正常人一样迅速闭合，而出现闭合迟缓。这种情况，称为开往肛门。脊髓痨还引发多种内脏危象，以胃危象为常见，也包括了以直肠剧烈疼痛、里急后重为主要症状的直肠危象和以腹痛、腹泻以及便秘为主要表现的肠危象。


	



	3.其他晚期梅毒损害：晚期梅毒在骨骼系统引起骨痛、骨膜炎或骨髓炎、关节痛、滑膜炎、关节水肿等;在泌尿生殖系统引起的梅毒性附睾炎、睾丸炎、睾丸树胶肿等。上述两系统损害和三期梅毒的皮肤粘膜损害一起，被称为良性梅毒。晚期梅毒还可在心血管系统发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤、冠状动脉狭窄及阻塞、心肌树胶肿等损害。肝梅毒可致泛发性肝硬炎、肝树胶肿等等。