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针对不同的疾病,医生应在搜集病史的基础上,切实关注患者的病情,应用各种检测手法,结合各种有可能导致肝功能受损的疾病进行综合考虑,将患者症状与相关病因联系起来,找出最可能的病因对症治疗. 第一步 判断是否为肝功能损害 肝脏受到损害必然会导致肝功能异常,但是目前存在的问题是,现有的肝功能试验,包括酶学和其他生化检查,并非都能够准确反映肝脏功能,有些试验的特异性也不强.比如大家最熟悉的丙氨酸氨基转移酶(ALT)和门冬氨酸氨基转移酶(AST)并不是肝脏组织内完全独特的酶,其还存在于心肌、骨骼肌等组织器官中,这些组织的损害同样可以出现转氨酶升高;碱性磷酸酶(AKP)和γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)是反映胆管上皮细胞增生或胆道阻塞、炎症很有价值的指标.然而成骨细胞、成纤维细胞也可以分泌AKP,最近笔者连续接诊两名AKP增高原因不明的儿童病例,实际为儿童骨骼发育生长中常见的AKP轻度上升. 有研究发现,“健康"体检者中约1/3出现“肝功能异常",而实际上此类人群不一定有肝损害.尽管能以同工酶或异构酶等加以鉴别,但是临床医生对上述“肝酶"的非特异性认识仍然是很必要的.必要的复查和了解其他相关脏器的损害或功能状态有助于鉴别. 第二步 了解肝功能损害的程度 在肝功能试验中,常规检测的转氨酶等指标,虽不能反映肝脏功能的全貌,但是一些项目的明显异常是与肝脏功能呈正比的.比如白蛋白、胆红素和凝血酶原时间等. 凝血酶原时间(PT)或凝血酶原活动度反映外源性凝血因子水平,尽管敏感度有限,但却是一项重要的肝脏功能试验,其反映了肝脏合成凝血因子的能力和水平,严重肝病患者PT明显延长.肝病患者一旦PT明显延长,尤其是不断延长,提示肝病严重,预后不良.非专科医生容易忽略PT对判断肝脏功能的重要性. 值得一提的是,人们比较熟悉的转氨酶水平与肝脏受损害程度未必完全成正比. 第三步 明确肝脏受损害的原因 这里谈的“病因"有两层含义. 一、直接导致肝损害的疾病因素.我国病毒性肝炎占肝损害首位,其次是药物性肝损害、自身免疫性肝损害、酒精性肝损害和脂肪性肝炎等. 二、导致肝损害进一步加重的各种因素.肝损害有可能不是单一因素.如慢性病毒性肝炎,就可有乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒合并感染,不仅肝损害程度更为严重,还增加了治疗难度;再如,酒精性脂肪肝,实际上是同一种致病因素导致的两种不同的病理损害.
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