肝脏外伤检查

肝脏外伤需做的检查项目

胸部平片 腹腔穿刺 腹部平片 CT检查 白细胞计数(WBC)

轻度肝创伤早期无明显变化,由于失血迅速,血液浓缩,许多病人并不出现血色素的变化,但肝创伤病人的白细胞往往>1.5×109/L.

腹腔穿刺对闭合性肝外伤的诊断准确率约为70%～90%,并可反复进行,上海东方肝胆外科医院113例闭合性肝外伤腹腔穿刺结果,105例阳性,诊断阳性率为92.9%,穿刺前要求排空膀胱,在局部麻醉下用18～19号粗针在腹直肌外侧的腹部4个象限内穿刺,应避开腹壁瘢痕组织,如能抽出不凝固的血液,即为阳性,穿刺结果为假阴性,可能由于腹内积血不到200～500ml的范围,也可能因伴有膈肌破裂,致破裂的肝脏疝入胸内之故.

诊断性腹腔灌洗对腹腔内出血的诊断准确率可达93.4%～100%,方法有3种:

1.闭合性腹腔灌洗 在排空膀胱后,于脐至耻骨联合间连线上的上1/3处,用套管针向上方呈45°(与腹壁)穿刺,置入腹腔透析用管,注入无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液1000ml(10～20ml/kg),操作时将导管的外端连接灌洗液瓶,抬高此瓶,借重力作用,使灌洗液在15～20min内注入腹腔,然后,向两侧适当倾斜和摇动患者腹部,2～3min后将空灌洗瓶放在比患者低的位置上,观察有无血液或血性液反流入瓶.

2.半闭合性腹腔灌洗 同上部位作3mm皮肤切口,用带导线的针头(常用18号)穿刺入腹腔,置入腹透管.

3.开放性腹腔灌洗 同上部位作3cm皮肤切口,切开腹膜0.5cm,观察腹腔之后置管.

腹腔灌洗存在的问题:①非特异性,而且诊断标准不一,有时红细胞数在(2～5)×10l0/L也可能已有内脏伤;②存在假阴性,尤其是合并外伤性膈疝,腹膜后损伤;③医源性损伤可能,有1%,其中包括肠管,膀胱和腹内血管损伤等;④操作费时,繁琐,近年来,B超和CT检查有取代腹腔灌洗的趋势,然而为明确腹腔内是否积血,腹腔穿刺仍不失为快捷而简便的方法.

4.X线检查 胸部平片发现下列情况提示有肝外伤可能:①右膈抬高,肝脏阴影不清;②右胸腔积液或右侧气胸;③右下肺挫伤;④右下胸肋骨骨折;⑤右膈下积液或血肿.

腹部平片发现下述情况应高度怀疑有肝破裂:①肝影增大;②右结肠旁沟扩大;③侧腹部有不规则的条状阴影;④盆腔内有液体潴留;⑤腹腔内有弥漫性阴影;⑥右上腹有金属异物存留.

5.B超检查 B超检查以其无创伤,价格低廉,操作方便并具有一定的特征性诸优点,已列为腹部闭合性损伤的首选检查,急症室设置超声仪开展急症室B超检查有利于对血流动力学不稳定的病例进行重复检查,从而避免延误抢救时机(表2).

肝外伤在超声图像上主要表现为:①肝包膜的连续性消失,断裂处回声增强;②肝包膜下或肝实质内有无回声区或低回声区;③腹腔内无回声区提示腹腔积血.

急症室B超检查对腹部外伤的敏感性为81.5%,特异性为99.7%,上海东方肝胆外科医院对26例闭合性肝外伤作急症室B超检查,诊断正确率为96.2%(25/26),仅1例外伤性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔,显示左胸腔积血,其内有不均质回声.

6.CT检查 对诊断有困难且血流动力学稳定的病例,CT检查可显示:①肝包膜下血肿,血肿外形呈双凸形,相对密度变化高于肝实质,CT值可大于70～80HU,呈境界模糊的半圆形影将肝包膜与肝实质推移开,形成两者分离的现象,数天后血肿密度降低,变为与肝实质密度几乎相等,CT值约为20～25HU;②肝内血肿,与肝包膜下血肿相同,肝内出现境界模糊圆形或卵圆形影,新鲜血肿的CT值高于肝实质,随后逐渐降低密度;③肝真性破裂,肝缘有不规则裂隙或缺损,有的为不规则线状或圆形低密度区,有的呈分支状低密度区,类似扩张的胆管,在低密度区内往往见到高密度的血凝块影,近年来,CT检查对肝外伤伤情的判断,特别对非手术治疗的监测观察均有其重要的参考价值.

7.肝动脉造影 肝外伤时除显示破裂处有造影剂外溢外,且有肝的外形改变,肝内血肿则表现为肝内血管分支有移位推挤,实质期血肿为充盈缺损,肝包膜下血肿显示肝实质与包膜分离,实质期出现肝缘受压变平浅或内凹,作选择性肝动脉造影不仅可以确定裂伤部位,还可以注入栓塞剂以便控制出血.