低钠血症病因

(一)发病原因

引起三种类型的低钠血症的病因不同,分述于下.

1.总体钠减少的低钠血症 此种情况见于失钠大于失水,见于肾外丢失和肾丢失钠,根据尿排钠情况可区别,尿钠浓度[Na ]>20mmol/L为肾丢失钠增多;<20mmol/L为肾外丢失.

引起肾钠丢失的病因有:

①过度利尿药的使用:其机制为利尿药抑制Henle襻厚升支NaCl的重吸收,低血容量刺激ADH释放,干扰尿稀释和钾缺乏介导的渗透压受体和渴感的改变,

②盐皮质激素缺乏,使肾小管重吸收钠减少,

③失盐性肾炎伴有肾小管性酸中毒和代谢性碱中毒,

④酮尿等(包括糖尿病酮症酸中毒,饥饿,酒精性酮尿).

肾外钠丢失的病因有:

①胃肠道丢失,如呕吐,腹泻,第三腔隙体液潴留,烧伤,胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等;

②蛛网膜下腔出血引起的脑盐耗损是极少见的综合征,同时有血容量减少,其机制不明,有人猜想可能与脑利钠肽释放增多有关.

2.总体钠正常的低钠血症的病因

(1)糖皮质激素缺乏:一方面使肾水排泄发生障碍,在没有血容量缩减的情况下ADH释放也可增多(非渗透压性ADH释放);另一方面肾脏血流动力学发生障碍,在没有ADH释放增加的情况下,可使集合管通透性增加.

(2)甲状腺功能减低:是由于心输出量和肾小球滤过率降低,导致以ADH为介导的肾内机制发生紊乱.

(3)急性精神分裂症病人有发生低钠血症倾向,其机制是多因素的,包括渴感增加(多饮),ADH释放的渗透压调节轻度缺陷,在低血浆渗透压情况下也有ADH释放,肾脏ADH的反应性增加和抗精神病药物;手术是一种应激,术后病人可发生低钠血症,其特点为血浆中ADH水平升高和肾脏自由水留在体内增多,术中输入无电解质液体多也是一个因素.

(4)药物引起的低钠血症:其机制是ADH为介导,或增加ADH释放,或增强ADH的作用,药物有:抗精神病药物,如百忧解(flexidine),含曲林(sertraline),替沃噻吨(thiothixene),氟哌啶醇(haloperidol),amitripine;与苯丙胺相关药ecstasy;某些抗癌药,如长春碱,长春新碱,大剂量环磷酰胺,卡马西平,溴隐亭,氯丙嗪,静注血管加压素和劳卡奈(lorcainide).

(5)ADH分泌过多综合征(SIADH)等.

这类病人总体水量是增加的,尿中钠浓度[Na ]常>20mmol/L.

3.总体钠增加的低钠血症的病因 这类低钠血症的病人虽然有总体钠增多,但由于体内有水潴留,故血钠降低,常见病因有:急性或慢性肾功能衰竭,肾病综合征,肝硬化和心力衰竭,在心力衰竭中,心输出量减少,使平均动脉压下降,导致非渗透压性ADH释放增多,肾小管细胞中水孔蛋白(水孔素,AQP-2)表达上调,使肾小管重吸收水增加,血钠降低;心衰时同时有肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活和儿茶酚胺释放增多,使低钠血症进一步加重,肝硬化病人发生低钠血症的机制与心衰相似,所不同的是这种病人心输出量不是减少而是增加;增加的原因在胃肠道和皮肤存在多个动静脉瘘,使静脉回流增加所致,其他如ADH,儿茶酚胺和AQP-2表达上调则与心衰相同,肾病综合征病人由于有效血容量缩减,可引起非渗透压性ADH释放,水重吸收增加,从而导致低钠血症,在慢性肾功能衰竭中,常有肾组分钠排泄增加,加之肾脏排水有障碍,特别是当摄入水超过了肾排水能力时更易发生低钠血症,如同时摄入过多的钠则引发水肿.

以上三种低钠血症都有血钠[Na ]降低,但总体钠则不一定降低,由此可见,血[Na ]低,并不经常反映总体钠的情况,就总体水而言,不同病因的低钠血症,总体水可以增加,也可以减少,对血浆渗透压而言,三种不同类型的低钠血症都是降低的,降低的程度则不相同,应当指出的是:临床上所见的低钠血症常非单一性,而是复合性的,诊断和治疗时应全面分析.

(二)发病机制

低钠血症从病因来说,不外是钠的丢失和耗损,或者是总体水相对增多,总的效应是血浆渗透压降低(血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分),失钠又常伴有失水,不管低钠血症的病因为何,有效血容量均缩减,从而引起非渗透压性ADH释放,以图增加肾小管对水的重吸收,以免血容量进一步缩减,然而这种保护机制更加重了血钠和血浆渗透压的降低,这种代偿机制发生于有效血容量缩减的早期,当血[Na ]下降到<135mmol/L时,ADH释放则被抑制,正常时细胞内渗透压保持稳态平衡,当血浆钠浓度降低,细胞外液渗透压下降,细胞外水流血细胞内,使细胞肿胀,以致细胞功能受损甚至破坏,其中以脑细胞肿胀,可导致低钠血症最严重的临床表现,血容量缩减如果得不到纠正,则可使血压下降,肾血流量减少,肾小球滤过率降低,可导致肾前性氮质血症.