小儿淹溺治疗

就诊科室:其他科室 急诊科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1个月

治愈率:40%

常用药品: 呋塞米片 氯化钠注射液

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000--8000元)

(一)治疗

1.入院前现场急救

由于病人的预后直接与复苏的时间和效率有关,救护者须首先搜寻和找到淹溺者,将其救上岸,对心跳呼吸停止者在现场进行心肺复苏.有报道入院前干预者预后较好,有效的入院前复苏可使32%心搏骤停患者恢复.淹溺9min以上和复苏时间超过25min者提示预后不良.除已明确死亡1h以上者,其余均应进行心肺复苏,并设法通知救护站.

无复苏经验者可电话求助救护站,在电话指导下进行复苏.怀疑颈部损伤者,可将其头部放正,并使颈部制动.对于已昏迷者可按常规进行心肺复苏,首先保持气道通畅,然后给予呼吸和心脏复苏.可边行倒水边行人工呼吸.倒水可用双手抱住小儿腹部方法,使其腰背向上,头脚下垂,使水自呼吸道自然流出,抢救者同时将淹溺者的两手臂不断抖动促使积水外流.如气道存在梗阻可采用提颏压腭(颈椎损伤者忌)方法.如仍无效应考虑存在异物梗阻,可采用Heimlich法按压腹部.心肺复苏或气管插管中病人出现呕吐可压迫环状软骨(Sellick法)防止异物误吸入气道内.复苏时人工呼吸和心脏按压应同时进行.

如获救援,应尽可能及早给予以下处理:吸氧;对低体温者擦干皮肤,以干衣包裹和取暖,并注意心律失常;及早放置周围静脉通路,对低血压者给予输液20ml/kg;所有淹溺者在得到初步处理后,均应送医院作进一步观察和治疗.如转运路途较远时,在下列情况下应予气管插管:

①患儿昏迷,为保护气道防止误吸;

②经一般处理不能维持气道通畅;

③转运路途和时间较长,需保证稳定的开放气道;

④低体温者.

2.医院内处理

(1)病人安置:不论病人存在轻度发绀,还是伴有呼吸急促、呼吸窘迫、两肺喘鸣及?音、循环不良、心动过速、意识障碍等,均应送观察室进行监护.收治ICU指征为:体温低于32℃;昏迷;持续内环境紊乱;需气管插管或CPAIP;心血管功能不稳定;症状体征急剧恶化.如本处无ICU监护条件,应考虑转院治疗.文献报道淹溺者中5%患者在数小时后可再次出现病情恶化(称为secondary drowning),淡水淹溺的发作时间约为4h,海水淹溺约为36h.因此,在初步抢救成功后4～6h,应常规巡视病人,及时了解病情变化.

(2)呼吸支持:对入院时存在呼吸急促者均给予鼻导管或面罩吸氧.如无改善,可采用鼻塞或面罩式CPAP法及提高吸入氧浓度.CPAP开始的压力可设定在5cmH2O左右,以后可增加2～5cmH2O,直至脉搏氧饱和度满意为止.对于自主呼吸较弱或呼吸停止、呼吸费力、不能稳定维持气道开放、需气道保护预防误吸、神经系统状况严重及存在低氧血症和二氧化碳潴留者均应考虑给予气管插管和机械通气.通气效果可结合临床表现和血气分析进行判定.

对支气管痉挛者可采用支气管舒张剂,如沙丁胺醇(舒喘灵)溶液雾化吸入.亦有报道采用肺表面活性物质进行治疗.但目前尚无证据表明应用肾上腺皮质激素和应用抗生素与呼吸复苏成功率之间存在相关关系.

(3)纠正低血压、维持心功能:淹溺后引起休克特点为低心脏收缩力,高循环阻力和肺血管阻力;其原因为心脏存在缺血缺氧病变、体内酸中毒、中枢神经严重损伤、低体温、外伤性失血或血液分布异常以及颈椎损伤等.对于低血压者可给予生理盐水或林格液10～20ml/kg,1～2次,并以10ml/(kg·h)速度维持.观察血压和循环情况.如休克持续存在,可考虑放置中心静脉导管和肺动脉导管进行压力监测,指导补液.如补充血容量数小时后血压仍较低,则应给予升血压药物(如多巴胺)维持,并可给予多巴酚丁胺5～20μg/(kg·min)静脉维持增强心肌收缩功能.对出现心律失常者应注意鉴别和及时纠正.

(4)处理低温:低体温可影响病人对复苏治疗的反应.当患者体温低于32℃时,应尽快给予复温治疗,使其体温回升至32℃以上.但对于脑死亡者,由于脑内体温调节功能丧失,复温治疗效果通常很差.

(5)缓解脑水肿:淹溺后产生严重神经系统损伤的发生率可达40%以上,目前在淹溺抢救方面特别强调注意脑复苏和维持正常颅内压.有资料显示颅内压增高与病死率有关.当病人颅内压超过20mmHg、脑灌注压低于50mmHg时,大多数病人最终导致死亡.对有颅内高压症状者可选用呋塞米1mg/kg静注以及甘露醇0.5g/kg静滴30min,每3～4小时输注1次,治疗中注意用药后的症状反跳现象.积极控制惊厥亦有利于防止脑水肿和脑损害的进一步加重,对出现抽搐者可选用地西泮0.3mg/kg,静注,或苯妥英钠10～20mg/kg缓慢静注.

(6)其他治疗:酌情选用抗生素;纠正水电解质和酸碱平衡紊乱;积极治疗淹溺并发症(如溶血、急性肾功能衰竭等).腹胀者予放置胃管抽吸或持续胃肠吸引减压和监测胃内容物,防止反流后误吸.病情较重及尿潴留者应放置导尿管监测尿量;对于污水、氨水等淹溺时,应用清水冲洗和保护五官、清理呼吸道污物.

(二)预后

病人的预后很大程度上取决于神经系统缺氧后的受损程度.文献报道存在下列一些因素提示预后不良:年龄低于3岁,淹溺时间超过5min,心肺复苏开始时间超过10min;出现惊厥、瞳孔扩大固定、昏迷、去大脑强直;非低温状态仍需持续心肺复苏;Glasgow评分低于5分;pH<7.10;血糖>10mmol/L.