休克检查

一、检查

【一般检测】

一、精神状态,是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映.

二、皮肤温度、色泽,是体表灌流情况的标志.如病人的四肢温暖,皮肤干燥,轻压指甲或口唇时,局部暂时缺血呈苍白,松压后色泽迅速转为正常,即表明末梢循环已恢复、休克好转.

三、血压,维持稳定的组织器官的灌注压在休克治疗中十分重要,但并不是反映休克程度的最敏感指标.

【实验室检查】

1、血液常规.

1、大量出血后数小时,红细胞和血红蛋白即显著降低;失水病人则发生血液浓缩、红细胞计数增高、红细胞压积增加.

2、白细胞计数一般增高,严重感染者大多有白细胞总数和中性粒细胞的显著增加,嗜酸性粒细胞可减少.

3、休克后期有出血倾向和弥散性血管内凝血者,血小板计数可减少,血纤维蛋白原可减低,凝血酶原时间可延长,血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)或乙醇胶试验阳性.

2、血液化学.

1、血糖增高,血丙酮酸和乳酸增高,并有pH值降低,碱储备降低,二氧化碳结合力降低.

2、含氮物质.肾功能减退时可有血尿素氮和非蛋白氮等增高.

3、血钾亦可增高.

4、肝功能减退时血转氨酶、乳酸脱氢酶等可增高,肝功能衰竭时血氨可增高.

5、血氧分析.动脉血氧饱和度、静脉血氧含量可下降,肺功能衰竭时动脉血氧分压显著降低,吸纯氧亦不能恢复正常.

三、尿液常规.肾脏缺血损伤后,变化的尿液中可出现蛋白、红细胞和管型等.

【影像学检查】

1、心电图.可有冠状动脉明显供血不足的表现,如ST段下降、T波低平或倒置,甚至可有类似心肌梗塞的变化.原有心脏病者还可有相应的心电图改变.

2、CT或MIR.可明确病变部位,有助于进一步诊断.

【辅助检查】

3、动脉压测定.

1、除休克早期外,病人动脉压均降低.有时用袖带血压计测血压时,血压已明显下降或测不出,但病人一般情况尚好,尿量亦无明显减少,如改用动脉内直接测压法测量可发现血压无明显降低,甚至正常.如有条件,最好作动脉穿刺插管直接测量动脉压.

2、测血压应注意正常儿童血压低于成人.有高血压者,血压数值下降20%以上或较原来血压降低4kPa(30mmHg),应考虑血压已降低.测压处肢体局部肿胀压迫动脉,或肢体局部受压致血流不畅等因素,也可影响测量血压的正确性,应更换测量部位.

4、中心静脉压测定.

测定中心静脉压,有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克,因而对处理各类休克、决定输液的质和量、是否用强心药或利尿剂,有一定的指导意义.

5、其他

5、肺楔嵌压测定.

肺楔嵌压反映左心房平均压,与左心室舒张末期压密切相关,有助于了解左心室功能.是估计血容量和监护输液速度、防止发生肺水肿的一个很好的指标.

四、心排血量测定.

五、尿量测定

留置导尿管连续观察排尿情况,要求每小时尿量多于20～30ml.若不到此数,提示肾血流不足,肾功能趋于衰竭.

六、微循环灌注情况检查

1、皮肤与肛门温度的测定.

休克时皮肤血管收缩,故皮肤温度常较低;由于皮肤血管收缩不能散热,故肛温常增高.如二者温差在1～3℃之间,则表示休克严重(正常在0.5℃左右).

2、红细胞压积.

当周围末梢血的红细胞压积高出中心静脉血红细胞压积的3Vol%时,则表示有显著的周围血管收缩.这种差别变化的幅度常表示微循环灌注恶化或好转的程度.

3、眼底和甲床检查.

眼底检查可见小动脉痉挛与小静脉扩张,严重时可有视网膜水肿.在指甲上加压后放松时可见毛细血管内血液充盈的时间延长.

二、鉴别

临床治疗过程中,明确休克的病因和病理生理类型对休克的进一步处理有极其重要意义.

一、感染性休克的鉴别诊断 各种严重的感染都有可能引起休克,常见的为:

①中毒性细菌性痢疾.多见于儿童,休克可能出现在肠道症状之前,需肛门拭子取粪便检查和培养以确诊.

②肺炎双球菌性肺炎.也可能在出现呼吸道症状前即发生休克.需根据胸部体征和胸部X线检查来确诊.

③流行性出血热.为引起感染性休克的重要疾病.

④暴发型脑膜炎双球菌败血症.以儿童多见,严重休克是本病特征之一.

⑤中毒性休克综合征.为葡萄球菌感染所致,多见于年轻妇女月经期使用阴道塞,导致葡萄球菌繁殖、毒素吸收;亦见于儿童皮肤和软组织葡萄球菌感染.临床表现为高热、呕吐、头痛、咽痛、肌痛、猩红热样皮疹、水样腹泻和休克.

二、心源性休克的鉴别诊断 心源性休克最常见于急性心肌梗塞.根据临床表现心电图发现和血心肌酶的检查结果,确诊急性心肌梗塞一般并无问题.在判断急性心肌梗塞所致的心源性休克时需与下列情况鉴别:

①急性大块肺动脉栓塞.

②急性心包填塞.此时脉搏细弱或有奇脉,心界增大但心尖搏动不明显,心音遥远,颈静脉充盈.为心包腔内短期内出现大量炎症渗液、脓液或血液,压迫心脏所致.患者有心包感染、心肌梗塞、心脏外伤或手术操作创伤等情况.X线示心影增大面搏动微弱,心电图示低电压或兼ST段弓背向上抬高和T波倒置,超声心动图、X线CT或MRI显示心包腔内液体可以确诊.

③主动脉夹层分离.

④快速性心律失常.包括心房扑动、颤动,阵发生室上性或室性心动过速,尤其伴有器质性心脏病者,心电图检查有助于判别.

⑤急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全.由感染性心内膜炎、心脏创伤、乳头肌功能不全等所致.此时有急性左心衰竭,有关瓣膜区有返流性杂音,超声心动图和多普勒超声检查可确诊.

三、低血容量性休克与急性血容量降低所致休克的鉴别诊断:

①出血.胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道的出血,最后排出体外诊断不难.脾破裂、肝破裂、宫外孕破裂、主动脉瘤破裂、肿瘤破裂等,出血在腹腔或胸腔,不易被发现.此时除休克的临床表现外患者明显贫血,有胸、腹痛和胸、腹腔积血液的体征,胸、腹腔或阴道后穹窿穿刺有助于诊断.

②糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高渗性昏迷.

③外科创伤.有创伤和外科手术史诊断一般不难.

④急性出血性胰腺炎.