布氏菌病治疗

药物治疗:

1.急性期治疗 应以抗菌治疗为主.由于布鲁菌为细胞内寄生,故抗菌药物必须易于穿透细胞膜才能发挥作用,因此体外药物敏感试验与临床疗效有时并不一致.为了防止耐药和复发,一般常需长时间、联合用药,而且疗程必须较长,如果疗程过短,则任何药物(包括联合用药)的复发率均很高.

(1)成人普通布氏菌病常用的治疗方案

①四环素联合链霉素:布鲁菌对四环素仍高度敏感,其MIC一般均<1mg/L,故这一联合疗法迄今仍为最有效的治疗方法之一.四环素2g/d,分4次口服,共6周.链霉素1g/d,肌内注射,共2～3周,其复发率<5%.急性期最有效药物为四环素0.25～0.5g/次,每天4次.连服4周为1个疗程.停1周后可依病情再用药1～2个疗程.由于多西环素的半衰期较长,用药量较小,故有人主张用它来代替四环素.由于链霉素有潜在的神经毒性(主要会引起前庭系的前庭神经节病变,出现眩晕、共济失调等),故有人主张用庆大霉素来代替链霉素.但此药亦有神经毒性及肾毒性(急性肾衰)应注意.

②利福平联合多西环素:利福平是一种广谱抗生素,由于其脂溶性作用,较易透过细胞膜渗入到细胞内,也可透过血脑屏障,口服后很易达到抑制布鲁菌的浓度.1986年世界粮农组织(Food and Agriculture Organization)和世界卫生组织(WHO)布氏菌病专家委员会建议应用多西环素(0.2g/d)联合利福平(600～900mg/d),两药均1次/d,口服,共6周,对比研究显示,多西环素-链霉素方案及多西环素-利福平方案,如果均应用6周的话,则两者的疗效基本一样.只是前者对某些合并症,如脊椎炎的疗效似乎更好一些.但亦应当注意利福平的毒副作用.利福平有肝毒性,有肝功能损害者慎用利福平.

③磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲唑)与链霉素联合:前者每次2片,3次/日;后者剂量同上.疗程3周.

④氧氟沙星联合利福平:喹诺酮类药物,特别是氧氟沙星,在体外对布鲁菌有很好的作用.但如单独应用于人类布氏菌病治疗则复发率极高.最近土耳其有人报告,氧氟沙星400mg/d,利福平600mg/d,共6周,可取得与多西环素(200mg/d)合用利福平(600mg/d)同样的疗效.这一结果尚需进一步验证.

(2)对于<8岁的儿童和孕妇的治疗:由于四环素具有抑制骨骼生长、可以通过胎盘屏障进入胎儿体内抑制胎儿骨骼生长,故该类患者不宜采用四环素治疗.一般可采用利福平45天联合应用磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?唑)45天或联合应用庆大霉素7天或奈替米星(netilmicin)7天.例如有人应用磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?唑)或磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?唑)-利福平治疗孕妇布氏菌病,认为此方案可减少妊娠中断的发生.

(3)也有人试用短程疗法,但复发率均较高.例如Solera等用庆大霉素7天,多西环素30天治疗35例患者,复发率为22.9%.Abramson等应用庆大霉素5天,多西环素3星期治疗10名儿童,结果2例复发;应用庆大霉素5天[(5mg/kg/d),最大量300mg],联合多西环素[5mg/(kg/d),最大量200mg]3周治疗10例8岁以上的儿童;联合磺胺甲唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲唑)[10mg/(kg/d)及50mg/(kg/d) ]治疗5例<8岁的儿童,结果总治疗失败率(包括复发)为33.3%(5/15).经过上述研究人员的实验证明,要想准确地判定药物对布氏菌病的疗效,必须采取最灵敏的血培养方法.因为确有一些本病患者血培养阳性而缺乏任何的病症和体征.鉴于短程疗法复发率高

(4)对于合并中枢神经系统,如布鲁菌性脑膜炎的治疗也可采取以上治疗方案,但必须采取易于渗透血-脑屏障的药物,同时疗程应适当延长.以氯霉素联合链霉素效果较好.氯霉素每日2～3g静滴,疗程2～3周.此外,有人应用多西环素100mg,2次/d合并应用利福平900mg/d共6～8周,最初2周还加用链霉素0.75～1.0g/d,共治疗了12例神经性布氏菌病(neurobrucellosis),取得较好的疗效.

(5)对于布氏菌病性心内膜炎也可采取上述治疗方案,但常需同时采取瓣膜置换术.可采用氯霉素、链霉素、四环素、磺胺联合应用.抗生素的疗程也应适当延长.例如,有人用下列方案连续治疗了7例布氏菌病性心内膜炎,结果全部治愈.其方案是:7例均于入院后1周内进行瓣膜置换,手术前联合应用磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲唑),四环素及链霉素,手术后应用磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?唑)及四环素平均12(3～15)个月,直至试管凝集反应由术前的≥1∶320,降至≤1∶160.也可使用利福平联合链霉素治疗.应用利福平治疗后偶尔会出现耐利福平菌株.除抗菌治疗外,对症治疗和支持疗法也很重要.对毒血症严重、睾丸显著肿痛、全血细胞减少症、心、脑重要器官有并发症的患者也可应用肾上腺皮质激素治疗.通过临床症状、栓塞现象消失,血培养多次阴性外,IgG抗体效价的明显下降等参考指标可以判断病原菌彻底清除.

2.慢性期治疗 慢性活动型患者一般仍应当应用抗菌疗法并合用菌苗疗法.相对静止型患者一般多不再采用抗菌疗法,而以菌苗疗法及对症疗法为主.由于慢性病例常具有局限性器质性病变,为消除或减轻病变,减少痛苦,恢复功能.菌苗疗法的应用方法很多,静脉、肌内、皮下、皮内均可采用,其中以静脉疗法较好,以静注后体温波动于38～40℃为宜.本法短期疗效较好,一般可达72%～75%,长期疗效较差,仅20%～33.3%.肝、肾功能不全、心血管疾病、活动性肺结核患者及孕妇忌用.菌苗疗法于病原菌一样可引起寒战、高热、大汗、关节痛等剧烈反应.为了减轻菌苗疗法的不良反应,有人倡导用水解素或溶菌素疗法,此为弱毒株经水解或溶解制成,首剂以每日1%1ml,以后根据情况渐增至2m1,10～15日为一疗程.一般反应较轻,但偶可引起肝损害,黄疸发生率为1.42%～5.67%,个别患者可出现神经性耳聋,其疗效各地报告不一,总的看来疗效不如菌苗疗法.

手术治疗:对脓性病灶可予手术引流.布氏菌感染得骨髓炎应予彻底清创,辅以长期抗菌治疗,除四环素及链霉素外,亦可试用氯霉素与庆大霉素联合疗法.脊椎炎或椎间盘感染一般无需外科引流,采用抗菌治疗便可.

预后:本病的预后良好.未经抗菌药物治疗的病死率也就2%～3%.经抗菌药物治疗后便很少出现病死案例.心内膜炎,严重的神经系统并发症,全血细胞减少症等是病死的主要原因.急性期患者中大多数均于3～6个月内恢复健康,部分患者的病程可长达1年以上.慢性期患者治疗较困难,有时可遗有关节病变和肌腱挛缩而使肢体活动受限.手术治疗只是对感染化脓组织进行手术引流,并无法彻底清除病原菌,所以单纯的手术治疗预后较差,经抗菌药物配合治疗则能取得良好的预后效果.