老年人肺结核病检查

一、检查

1、痰结核菌检查 为确诊肺结核最特异性方法.厚涂片抗酸染色镜检快速简便,阳性率高,假阳性少,为目前普遍推荐.痰抗酸杆菌阳性提供初步诊断.据估计痰涂阳性其结核菌最低浓度为10个/ml,50%～80%肺结核患者痰涂阳性.结核菌培养可以与其他抗酸杆菌得以鉴别,除非已经化疗者偶可出现涂片检查阳性培养检查阴性,在未治疗的肺结核培养的敏感性和特异性均高于涂片检查.培养菌株进一步作药敏测定,可为治疗特别是复治提供重要参考.涂阳(涂片检查阳性)病例化疗7～10天内对实验室结核菌生长极少影响,而仅有极少量排菌的涂阴(涂片检查阴性)病例化疗迅速影响培养结果,故必须在化疗开始前留取标本.在无痰和不会咳痰的低年儿童清晨抽取胃液检查结核菌,必要时仍是一种值得采用的方法.在成人应用雾化导痰或经气管穿刺吸引采样,亦是可供选择的采样方法.结核菌培养的最大缺点是生长缓慢,需要4～6周才见菌落,若连续作药敏检测则需3～4月之久,而且还存在阳性率尚欠理想和难于标准化等问题.由于结核菌DNA合成所需酶的结构异常,长期来关于快速培养的研究均无突破.目前应用Bactec460TB系统解决了结核菌快速检测的难题.这采用含放射性14C棕榈酸为底物的7H12分枝杆菌培养基,当检测标本接种于该培养基后,若有分枝杆菌存在,则其代谢产物与底物作用生成14CO2后者送入电离室,并自动显示测定结果.加入NAP(P-nitro-acetylamino-β-hydroxypropiophenone)药物便可与非典型分枝杆菌相鉴别.此系统亦可进行抗结核药物的敏感性测定.多数应用表明,Bactec系统用于分枝杆菌的检测平均9天、结核菌鉴别5天、药敏试验6天即能完成,便检测时间显著缩短,与常规方法符合率极高.其缺点是设备及试剂昂贵,而且可能低估耐药性.老年人结核误诊率高,病变范围较广,易形成空洞,故痰查结核菌阳性率较高,可高达85.9%.

2、结素试验 结素是结核菌的代谢产物,主要成分为结核蛋白,从液体培养基生长的人型结核菌滤液制备而成.旧结素(OT)抗原不纯,可引起非特异性反应.纯蛋白衍生物(PPD)优于OT,以硫酸作沉淀制成的PPD-S经WHO定为哺乳类国际标准结素,而WHO委托丹麦生产的定名为PPF-RT-32(加Tween80稳定剂)的结素为国际上所广泛采用.但是PPD抗原仍然比较复杂.结素试验常用皮内注射法.以0.1ml结素释液于左前臂内侧皮内注射,使局部成皮后,48～72h观察和记录结果.不同结素制剂0.1ml的相应效价和含量见表1.流行病学调查和临床一般均以5TU为标准剂量.结果判断以72h局部肿结直径大小为依据:≤4mm阴性(-),5～9mm弱阳性反应(+),10～19mm中度阳性反应(++),≥20mm或虽然不超过此直径但不水疱,坏死,为强阳性反应(+++).短期重复试验可引起复强效应,故临床应用直接采用标准剂量,不主张从小剂量开始逐渐增加,重复试验.老年人由于免疫功能低下,结核菌素试验阳性率低且≥70岁者更低仅10%左右.

3、血清学诊断 发展无创性新诊断技术一直是临床和流行病学的迫切需要.ELISA检测血清抗结核IgG抗体的免疫学技术有不少研究,但体液免疫在结核病的意义尚不清楚,结核菌抗原复杂,抗体种属特异性不易确定,仍有待制备出特异性抗原的单克隆抗体,才能提高ELISA免疫学技术在结核病诊断上的敏感性和特异性.基因诊断是检测结核菌DNA遗传基因,不同于传统的针对表现型的诊断技术.现有技术有各种核酸探针,染色体核酸转印指纹技术和聚合酶链反应(PCR)等.这些技术具有敏感性和特异性高、快速、不依赖培养、便于检出低活力菌等特点.但目前仍处于研究阶段,距实用推广尚须克服不少障碍.随着分子生物学研究和技术的迅速发展,预期它将为结核病的诊断开辟新途径.

4、多数老年活动性肺结核患者的血沉加快,血行播散型肺结核患者可有肝功能异常、贫血、白细胞减少等,还可偶见类白血病反应,但缺乏特异性诊断意义.

1、胸部X线检查 X线检查是诊断肺结核的主要手段.对了解病变部位、范围、性质及其演变和选择治疗具有参考意义,典型X线改变有诊断价值.原发型肺结核的特征性征象为肺内原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶.肺内原发灶可见于肺野区后部位,但以上叶下部或下叶上部近胸膜处居多.早期呈渗出性絮状模糊阴影,干酪性变时则密度增深,但常伴明显的病灶周围炎,使边缘极为模糊,严重者可出现急性空洞.病变范围不定,大者占据数个肺段或整个肺叶.淋巴管炎为一条或数条自病灶伸向肺门的条索状阴影,边缘常较模糊.肿大淋巴结多见于同侧肺门或纵隔,偶尔波及对侧,其边缘或光整(“结节型") 或模糊(“炎症型"),多数淋巴结肿大时呈分叶状或波浪状边缘.急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影.这种微小结节透视检查通常不能发现,病程早期(3～4周前)摄片有时也难以分辨,常因此而延误诊断.必须摄取高质量胸片,或加摄侧位片使两肺细小粟粒互相重叠以便于病灶显示.亚急性和慢性血行播散型肺结核粟粒大小和密度不一,多趋于增生型,范围较局限,一般位于两上肺.继发型肺结核的X线表现复杂多变,或支絮片状,或斑点(片)结节状,干酪性病变密度偏高而不均匀,常有透亮区或空洞形成.肺结核空洞又有“无壁"空洞(急性空洞)、厚壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞、慢性纤维空洞等不同形态.一般说肺结核空洞洞壁比较光整,液平少风或仅有浅液平.病期稍长则同时出现纤维化或钙化灶.慢性继发型肺结核的特征性X线征象是多形态病灶的混合存在,好发于上叶尖后段或下叶尖段,具有诊断意义.但是X线诊断肺结核并非特异性,而且受读片者水平和经验,以及肺结核X线表现多变等因素的影响,特别是当病变位于非好发部位或分布不典型而又缺乏特征性形态时,定性诊断十分困难.

2、胸部CT 对于X线胸片检查无异常发现或表现不典型的病例,应行胸部CT检查,可以现微小或隐蔽性病变,了解病变范围及组成.