睾丸扭转治疗

一、西医

(一)治疗

1.手法复位:诊断一经确定,未超过12h,可以立即试行手法复位予以矫正.手法复位可能解除扭转,恢复睾丸血供,以便以后实行选择性手术.复位时,先用1%利多卡因5～10ml注射于外环处精索周围行阻滞麻醉,5min后实施复位.可触及扭转处精索有结样改变,反方向复位成功后可立即消失.疼痛亦很快缓解.选择性的睾丸固定术可推迟至48h内施行.

2.手术探查及睾丸固定术:如果手法复位失败,或怀疑睾丸坏死,或对睾丸扭转的诊断不能排除,都应当立即行阴囊探查术.重要的是要防止为了行特殊检查而造成不适当的延迟,因为睾丸坏死与睾丸扭转时间有关.研究资料证明,病人在出现症状4h内手术,可获得最好的结果,扭转持续8h或更多,后期的睾丸萎缩的发生将明显增加,而扭转24h后,挽救睾丸已失去意义.

由于在扭转程度和个体反应方面存在明显差异,对所有拟诊为睾丸扭转的病人,不必顾虑其症状轻重,都应尽快手术治疗.手术探查应当采用阴囊切口,便于直视下观察睾丸;而不宜经腹股沟切口,通过外环拉扯肿胀的睾丸,这样会加重损伤.打开鞘膜腔,观察睾丸扭转的程度,以确定诊断.回转睾丸,并观察其能否恢复到正常色泽.如果睾丸活力存在疑问,应当用温盐水纱布覆盖.10余分钟后观察睾丸情况,如仍不能恢复,则予切除.如活力恢复,应行睾丸固定术,采用不可吸收线将其固定于阴囊底部,并确认不会出现再次扭转.因已有报告用可吸收缝线固定后,睾丸扭转容易再次复发.

对所有睾丸扭转的病人,还应同时行对侧睾丸固定术.因为几乎所有这类病人都存在双侧的睾丸、阴囊解剖学方面的缺陷,以后还有发生对侧扭转的危险.在患侧手术时,仅将对侧睾丸缝几针在中隔上并不恰当.应行标准术式.用不可吸收线将睾丸的上、中、下3处缝合于肉膜上,这样睾丸仍有充分的移动度而不至发生扭转.

3.睾丸切除术:什么样的睾丸应当切除?在过去,多数外科医师感到如果睾丸仍有存活的可能性,就应当保留,而仅切除已明显坏死的睾丸.近来的资料指出,缺少血供的睾丸可刺激产生抗精子抗体,并可危害健侧睾丸,故有学者建议仅仅保留扭转复位后明显恢复循环的睾丸.扭转12h后手术,受损伤的睾丸多数后期发生萎缩,精子计数下降.我们认为,在目前的情况下,保留扭转超过12h以上的睾丸应慎重,应当下决心切除.如术中睾丸的存活尚难以确定,可以注射荧光素,在紫外线灯下观察睾丸.荧光素灌注到睾丸,睾丸多可存活,可给予保留.睾丸坏死切除者可同时或二期置入睾丸假体.

4.新生儿睾丸扭转的处理:在新生儿期,睾丸刚下降到阴囊,引带没有完全融合于阴囊壁,因此,睾丸和引带在新生儿阴囊内是可以自由旋转的.在这个年龄组里,整个睾丸、附睾和狭小的鞘膜囊可能一起沿着精索下面的纵轴旋转,形成睾丸鞘膜囊外扭转.而鞘膜囊内扭转是发生在青春期后的最常见的表现.临床上,发现刚出生的新生儿一侧阴囊增大,可触及硬块,透光试验阳性.没有明显触痛,触碰肿物时,新生儿并不显出难受.偶然会出现不安,不愿进食,诊断即可确立.虽然立即手术探查有一定价值,但多数睾丸在探查时发现都已坏疽,存活的机会为零.一般来说除非存在化脓性感染,出生时即发现的睾丸扭转不一定需要外科探查,因为这种睾丸多已坏死.而如果睾丸扭转是发生在出生后,及时手术还有可能挽救它.但是对此仍存有争议.已有一些小儿泌尿外科医师,对出生后48h内确诊的睾丸扭转立即进行手术探查,如果睾丸已坏死,即行切除.并同时施行对侧睾丸固定术.近年的实验动物研究为睾丸的保留提供了依据,结果证明青春期前局部缺血的睾丸并不产生抗精子抗体,并发现Leydig细胞比芽孢病菌更能对抗缺血的影响.因此有人认为,除非睾丸完全坏死,否则不必切除,以便它在青春期可能提供适当的内分泌功能.

5.青春期睾丸扭转的处理:青春期患者睾丸急性疼痛、肿胀,多是由于扭转引起,由于睾丸引带已融合在阴囊壁而鞘膜闭合处也比较高,多形成鞘膜囊内扭转.阴囊内疼痛突然发生,随后阴囊很快发生水肿.诊断一旦做出,应当立即施行阴囊探查术,同时行对侧睾丸固定术.如果扭转可以手法复位,睾丸固定术仍应施行,因为扭转复发和睾丸坏死可发生在病人尚未出院前.

6.睾丸附件扭转的处理:最常见的附件扭转是睾丸附件,这多是Müller`s ducts苗勒管的残余.临床表现与真正的睾丸扭转没有什么不同,只是程度稍轻.多发生于青春前期.发病初期,也是阴囊内疼痛,如果还没有出现阴囊肿胀,可能在阴囊皮肤上看到特征性的蓝点征.有可能触到扭转的附件,像1个3～5mm柔软的小肿物在睾丸的上极附近,而睾丸本身没有触痛.一旦发生阴囊水肿,附件的触诊即不可能.偶尔行外环口处精索阻滞麻醉,能允许行更加准确的检查.睾丸附件扭转的本身危害并不大,如果诊断确立,可不需要外科手术治疗.但是如果切除扭转的坏死组织,可以消除病人疼痛,手术仍有价值.

7.复发性睾丸疼痛的处理:睾丸疼痛复发的病人应当行双侧睾丸固定术.如不处理,很多病人可能发展为睾丸扭转以致睾丸丧失.1/3的睾丸扭转病人既往曾有经常性的睾丸疼痛.

(二)预后

如果病人能在4～8h内手术,并且行对侧睾丸固定术.睾丸扭转的预后良好.随着对此病变警惕性的提高和紧急处置意识的增强,睾丸救治率在过去10余年中已有极大地提高.已有报道成功的救治率在81%以上,只是这种成功率是源于术中部分外科医师的主观判断.要评估真实的救治率,还需术后的长期随访.

目前的随访研究结果并不令人乐观.有统计,扭转复位手术后2年,发生睾丸萎缩者达2/3,其萎缩的程度与扭转持续的时间相关.对80%～94%的单侧睾丸扭转的病人进行生精功能的评估,精液分析结果发现,其精液量,精子计数,活力,成活率方面都显示异常.这表明对侧睾丸也存在功能异常.而在已经切除扭转损伤睾丸的病人中,对侧睾丸活组织检查和精液分析,多数显示在正常范围.这提示保留了缺血损害的睾丸,可能会对健侧睾丸的生精功能造成损害.有作者认为,睾丸扭转时,某种蛋白质可能释放入循环系统,导致抗睾丸抗体产生,这种抗体可能损害健侧睾丸.这种睾丸的自体免疫理论仍是假说,还需要更加精细的免疫反应试验来验证.也有学者认为睾丸功能不良,可能在扭转发生之前就已存在,而组织学的变化可能显示的是睾丸原有的异常.

睾丸扭转中医治疗方法

(1)血络损伤证

主证:睾丸或阴囊肿胀,剧痛,皮色瘀斑,触痛明显,舌红有瘀点,脉弦涩.

治则:活血化瘀,消肿止痛.

方药:活血舒筋方剂二.

(2)血脉瘀滞证

主证:伤后睾丸刺痛,阴囊皮色紫暗,睾丸坚硬不散或萎缩,舌边紫,脉沉涩.

治则:行气化瘀.

方药:活血散瘀方剂三.