小肠肿瘤检查

1.血常规 在肿瘤出血的情况下可出现贫血表现,如红细胞和血红蛋白的降低;并发腹腔感染时,白细胞计数升高,中性粒细胞比例增加.

2.粪便隐血试验 可为持续阳性.

3.尿5-羟胺吲哚乙酸和血液5-羟色胺测定 如果临床表现为类癌综合征,定量测定尿液5-羟胺吲哚乙酸和血液的5-羟色胺水平可确定诊断.

4.小肠钡剂造影 传统钡剂造影由于钡剂在小肠充盈不连续,影像迂回重叠和小肠蠕动快等原因,正确诊断率仅50%,目前通过改进造影方法提高了诊断率,但小的肿瘤漏诊率仍高.

(1)小肠低张气钡双重造影:口服钡剂和发泡剂,待钡剂行将充盈大部小肠时,给予盐酸654-2,20mg肌内注射或静脉注射,使肠管松弛,蠕动停止后分段加压检查肠管,能更好显示病灶部位小肠黏膜改变,提高诊断正确率,临床常应用.

(2)钡剂甘露醇造影:用20%甘露醇250ml将钡剂稀释成混悬液口服,由于肠蠕动加快,钡剂迅速到达小肠便于快速显影,此法优点为显影迅速,清楚显示肠管蠕动和外形,如出现不能解释的钡剂通过缓慢或肠段扩张,可能为肿瘤的征象,但不能显示黏膜内较细小的病灶.

(3)小肠分段造影:经胃管向十二指肠远侧注入钡剂和发泡剂,对小肠分段检查造影,显示病变肠段狭窄,充盈缺损,充盈缺损内龛影,黏膜不规则,或肠管外压性变化,本法操作较繁杂,费时,病人有一定痛苦,不易接受.

小肠肿瘤X线影像表现有:①充盈缺损;②肠袢推移;③龛影;④软组织阴影,黏膜形态改变,肠壁僵硬和蠕动迟缓;⑤肠管狭窄,套叠或梗阻,肠恶性淋巴瘤X线表现有一定特征,可呈现动脉瘤样变化,肠壁增厚,肠管缩小,呈多发性结节状狭窄.

5.纤维内镜检查 应用内镜检查小肠病变,由于操作困难,成功率较低;同时因受内镜视野所限,诊断率亦不高,近年虽改进了内镜和检查方法,诊断率仍不满意.

(1)十二指肠镜或儿童结肠镜:能较清楚观察十二指肠悬韧带以下60cm以内的空肠,纤维结肠镜经回盲瓣窥视末端回肠,对远端空肠和近端回肠只能用纤维小肠镜,但插入的成功率极低.

(2)探头型小肠镜(sonda enteroscopy):为直径5mm,长2600mm或直径6.8mm,长2760mm的前端带气囊或探头的小肠镜,插入胃后随胃肠蠕动将小肠镜带到小肠,约50%病例内镜能到达回肠远端,但由于视域限制,仅能窥视50%～70%小肠黏膜.

(3)小肠镜-钡灌肠检查:即在小肠镜检查完毕,经小肠镜置入导丝,退出肠镜,用不透X线的导管经导丝插入小肠,注入钡剂,行常规小肠钡透检查,小肠镜与钡剂同时检查能互补各自不足,避免两次检查的痛苦,诊断率提高到70%.

6.选择性肠系膜上动脉造影 适用于消化道出血的病例,通过血管异常分布的影像推断肿瘤的性质和出血部位,平滑肌肿瘤,血管瘤和恶性肿瘤特异的影像学所见,有助于诊断,对经内镜检查排除来自食管,胃,结肠的消化道出血病例,出血量>0.5ml/min者,可行紧急肠系膜上动脉造影,出血部位见造影剂异常浓聚,或动,静脉分布异常,恶性肿瘤动脉造影的影像特征是:①见浸润或被推移的血管;②有新生血管生成;③肿瘤呈囊性变或坏死时,造影剂于该区形成“湖",“池",“窦";④肿瘤包绕致血管狭窄,闭塞;⑤毛细血管灌注时间延长或通透性增高,出现肿瘤染色影;⑥动静脉分流,本法对出血病例的确诊率为50%～90%.

7.B型超声检查 为使检查时不受肠内容物干扰,超声检查应在钡剂检查前进行,检查前1天晚餐仅进半流食,睡前服缓泻剂,必要时可清洁灌肠,空腹状态下全腹常规扫查后,疑有肿块或肠壁增厚的病例饮水500ml,30min后每隔10～15min检查1次,通过水的流动能较好显示肿瘤的部位,大小,形态,内部结构,与肠壁关系,浸润深度,周围淋巴结,同时亦可显示远处转移情况,充盈状态下正常肠壁厚约3mm,一般不超过5mm,必要时可在B型超声引导下穿刺活检,但操作中应注意避免损伤肠管或血管.

8.腹部CT和磁共振(MRI)检查 某些小肠肿瘤如脂肪瘤,平滑肌肿瘤,恶性淋巴瘤有特定的CT和MRI影像学所见,是有价值的诊断方法,同时尚能判定有无腹腔内淋巴结,肝,脾等器官转移,但小的肿瘤不能显示其特有的CT,MRI影像,CT检查可了解肿瘤大小,位置及肿瘤和周围组织的关系,根据肿瘤组织密度推断其性质,口服造影剂作CT扫描,可显示肠腔不规则,破坏,龛影和窦道等异常,并可清楚显示向腔外扩展的软组织肿块和局部淋巴转移,对于腔外型肿瘤,常表现为边缘清楚的巨大肿块,压迫邻近肠管,亦可显示肿瘤坏死,液化和囊性变,CT检查还可用于恶性肿瘤分期:

Ⅰ期:腔内肿块,管腔壁不厚(正常小肠壁<5mm).

Ⅱ期:管壁增厚(>10mm),不侵犯邻近脏器,无淋巴结转移.

Ⅲ期:壁增厚并直接侵犯周围组织,可有局部淋巴结转移,但无远处转移.

Ⅳ期:有远处转移.

9.99mTc标记红细胞扫描 适用于慢性,小量出血病例,通过核素在肠道内聚积,推断胃肠道出血部位,99mTc标记的红细胞注入体内24h后,逐渐被肝,脾清除,如此期间有血液外渗,在血液聚积区显示热点,此法对出血速度慢,每分钟出血量>0.1ml的病例,能显示出血部位,诊断价值优于动脉造影,但必须连续多次检测,否则进入肠道的核素在扫描时已向远侧移动,不能精确定位.

10.双腔气囊管插入检查法 带气囊的导管经鼻插入小肠后,随小肠向远侧蠕动,逐段吸取小肠内容物行细胞学和常规检查,以确定出血部位和查找肿瘤细胞,对可疑肠段则在X线透视下注入造影剂,观察该段肠管壁和黏膜的改变,因操作繁杂,费时,且肠内容物的细胞学检查阳性率和正确率亦不尽人意,临床应用不多.

11.腹腔镜检查 近年有报道经腹腔镜观察各段小肠,切取部分病变肠管和肠系膜淋巴结并行病理检查,尤其在恶性淋巴瘤与Crohn病鉴别困难时有一定诊断意义.诊断小肠肿瘤术前正确诊断率仅为21%～53%,正确诊断率低的原因:①缺少特征性症状,近段空肠,十二指肠肿瘤引起的腹痛,出血与溃疡病,慢性胃炎等的症状相似,回肠末端肿瘤引起的腹痛常易被误诊为阑尾炎,肠结核或妇科疾病;②为急腹症的 症状,体征掩盖,多数病人在发生并发症时始就诊,术前不能全面收集资料和详细检查;③无理想的检查方法;④医师对本病尚无足够认识,对病人早期症状未予以 重视,致延误诊断,Maglinte的资料表明,小肠肿瘤病人由于医师未提出恰当检查方法,平均延误诊断长达8.2个月,因此,对下述症状和体征应提高警 惕:①不明原因的脐周或右下腹痛,进食后加重,呕吐,排便后上述症状缓解;②成人肠套叠;③间歇柏油便,便血或腹泻,纤维胃镜或结肠镜未见异常;④不明原因的肠梗阻,行辅助检查可帮助明确诊断.

鉴别诊断小肠肿瘤主要表现为腹痛,恶心,呕吐,胃肠道出血,腹部肿块,贫血,体重减轻等,因此应下列疾病相鉴别:

结肠癌:症状除了腹痛,腹部肿块之外,还有排便习惯与粪便性状的改变,这是与小肠肿瘤所不同的,较容易区分.

肠套叠:一段肠管套入其远端或近端的肠腔内,使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔,称为肠套叠,本病80%发生于二岁以内的儿童,发病突然,主要表现:腹痛,呕吐,便血,腹部“腊肠样包块".

消化性溃疡:上腹部疼痛是溃疡病最常见的症状之一,常见有节律性,周期性和长期性的特点,疼痛的性质常为隐痛,灼痛,胀痛,饥饿痛或剧痛,以阵发性中等度钝痛为主,亦有持续性隐痛者,能为碱性药物和食物暂时缓解.