早期乳腺癌治疗

(一)治疗

1.处理原则:乳腺癌的处理原则就是依据目前对乳腺癌生物学特性的理解变化直接影响了早期乳腺癌的处理.

(1)乳腺癌是一种全身性疾病,它的转移扩散在很早即可发生,转移规律也不同于原先的解释,即癌细胞首先从原发部位的淋巴管进入附近淋巴结,在其中生长繁殖,充满淋巴结及淋巴管,逐级向下转移,最后通过淋巴-静脉通道进入静脉,形成血行播散.新的理论是:癌细胞在早期即可进入肿瘤本身的血管而发生全身播散.

(2)对原发瘤局部处理的方式不影响生存率,大范围的所谓根治术可能降低局部复发率,而不降低死亡率.术后加或不加放疗,其生存率无明显差别,而且行局部切除后单纯发生在乳房的局部复发并不明显影响生存率.

(3)淋巴结转移是影响生存率的指征,而不是决定性因素,其依据为:

①多年来各种对淋巴结的处理方法(手术清除或放疗)并没有改善总生存率.

②淋巴结不是万能的,癌细胞进入淋巴结后不一定持续地浸润性生长.

③在对局部区域淋巴结-静脉通道或通过肿瘤本身的血管进入血液循环.

④微小的转移灶与生存率无明显关系.Folk认为小于2mm的微小转移灶无血管生长,仅靠渗透性营养供应,可能会长期维持在这一大小,甚至缩小.因此早期乳腺癌淋巴转移率与生存率并不成相应的反比关系,依靠切除有转移淋巴结不能使肿瘤治愈.

2.治疗方法选择

(1)患侧乳房的处理:全乳房切除是安全有效的治疗手段,10年生存率在98%以上,局部复发率仅为0.6%.对直径小于1cm的浸润癌行单纯局部切除肿瘤,局部复发率较全乳切除术高,为8.5%～30%,为非标准手术.行此手术,需注意以下问题:

①必须是病人自愿接受;

②术前通过各种确诊病变为局灶性、单发的非浸润癌或≤1.0cm的镜下浸润,并确定肿瘤的准确部位;

③局部切除后详细病理确诊切片未查到癌,若切缘阳性,就重新切除,术后应密切随访.

(2)腋淋巴结的处理:原位癌的淋巴转移为3%以下,因此常规行全腋淋巴结清除术并无必要,小于1cm的浸润癌率为12.5%～20.9%.有淋巴结转移者,2/3的病例只有1～3枚淋巴结转移,其中40%的阳性淋巴结仅为镜下转移癌,这就是说如果对早期浸润癌一律行腋淋巴结清除术,只有20%左右的病人受益,而80%左右的病人将不幸承受清除术带来的不良影响.因此,早期浸润癌的淋巴结清除术应有选择性.选择标准术:对于广泛性的导管内癌(多有镜下浸润),分化较差的早期浸润癌或临床有腋淋巴结肿大的早期乳腺癌病人,应行中位或全腋淋巴结切除术,对于直径≤1cm而无以上指征者,则宜行低位或中位腋淋巴结清扫术.临床无腋淋巴结肿大的小叶原位癌,一般不行腋淋巴结清除术.

3.辅助治疗 无淋巴结转移的小乳腺癌经外科处理的生存率很高,如直径≤1cm无淋巴转移的浸润癌单纯手术的治愈率已可达到95%,再给予辅助治疗,生存率提高也不过4%～5%,治疗潜在的益处可能被药物本身的不良反应所抵消.应根据肿瘤大小、分化程度,选择切实可行、有效、安全的治疗措施.目前普遍接受的原则为:

①原位癌,小乳癌无淋巴结阳性,不宜用联合治疗.

②绝经前妇女,腋淋巴结阳性,宜用联合化疗.

③绝经后妇女,腋淋巴结阳性,ER(+)者,用抗雌激素(如TAM)治疗,由于ER测定受多方面因素的影响,在某些ER(-)病人亦可考虑应用.

④围绝经期妇女腋淋巴结阳性有预后不良指征者,如原发肿瘤>3cm,肿瘤分化差,ER(-),有淋巴管及血管侵犯及癌基因分析有预后不良因素等,可考虑应用化疗.

(二)预后

早期癌的预后受下列因素的影响.

1.肿瘤的大小及腋淋巴结状况 肿瘤直径≤1.0cm病人的预后(10年复发率<10%)明显优于肿瘤直径为1.1～2.0cm的病人.且在肿瘤直径≤1.0cm组中,复发的危险性也随肿瘤的直径增加而增加,有腋窝淋巴转移的病例预后差.

2.ER、PR状态 肿瘤受体阳性的病人比阴性的病人预后好,5年复发率相差8%～10%.

3.组织学类型 小叶原位癌似乎较导管内癌的预后好.

4.细胞增殖比率 通过各种手段对乳腺癌标本的细胞增殖比率测定发现,其与肿瘤的发生、发展密切相关.应用DNA流式细胞计数仪对细胞DNA的SF及倍体状况的测定表明:细胞核SF与预后有密切关系,而倍体状况与预后的关系不明显.