乳腺肿瘤检查

一、检查

1、乳腺癌的X线检查

(1)乳腺X线摄片对乳腺癌的确诊率可达80%～90%.在乳腺良、恶性病变的鉴别诊断和乳腺癌早期诊断方面,目前还没有其他方法能够取代它,现常用的有钼靶和干板摄片2种方法.X线平片有以下特征时,要考虑为乳腺癌.

①肿块影:多表现为不规则或呈分叶状,无明显界限,中心密度高,有的其边缘有短的毛刺,外突而呈星状表现.或有僵直的索状带向外周延伸.有时肿块周围结构紊乱变形,可出现砂粒样钙化,有时可见增粗扭曲的血管影,或可见到临近皮肤增厚凹陷或乳头凹陷.

②钙化影:有部分病人临床上扪不到肿块,X片上也可能没有肿块影,而单纯表现为簇状细砂粒样钙化影,或伴有斑片状密度稍高影像.

(2)乳腺导管造影:影像特征可因癌肿的浸润、梗阻、破坏而引起乳腺导管壁僵硬、局部狭窄、管壁不规则破坏或突然中断,或本应呈树枝状分支的导管树整体走向扭曲异常.

(3)乳腺淋巴造影

(4)CT和MRI检查:CT检查可能有助于检出小而致密的乳腺肿瘤,MRI亦可用于小乳腺癌检出,都优于普通X线检查.

2、超声显像检查:超声显象检查无损伤性,可以反复应用.对乳腺组织较致密者应用超声显象检查较有价值,但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性.超声检查对乳腺癌诊断的正确率为80%～85%.癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带,正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像,均为诊断乳腺癌的重要参考指标.

3、热图像检查:应用图像显示体表温度分布,由于癌细胞增殖块血运丰富则相应体表温度较周围组织高,用此差异可做出诊断.但是这种诊断方法缺乏确切的图像标准,热异常部位与肿瘤不相对应,诊断符合率差,近年来渐少应用.

4、近红外线扫描:在显示器屏幕上可见到由浅到深灰甚至黑色多个灰度中心的阴影,可大于实际肿块,而且边界不清,形状不规则,同时其周边伴有异常的血管影,粗大扭曲中断,呈放射状、条束状、鼠尾状或蝌蚪状(图23).

5、CT检查:可用于不能捫及的乳腺病变活检前定位,确诊乳腺癌的术前分期,检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大,有助于制订治疗计划.

6、肿瘤标志物检查:在癌变过程中,由肿瘤细胞产生、分泌,直接释放细胞组织成分,并以抗原、酶、激素或代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中,这类物质称肿瘤标志物.

(1)癌胚抗原(cEA):为非特异性抗原,在许多肿瘤及非肿瘤疾病中都有升高,无鉴别诊断价值,可手术的乳腺癌术前检查约20%～30%血中cEA含量升高,而晚期及转移性癌中则有50%～70%出现CEA高值.

(2)铁蛋白:血清铁蛋白反映体内铁的储存状态,在很多恶性肿瘤如白血病、胰腺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌中有铁蛋白的升高.

(3)单克隆抗体:用于乳腺癌诊断的单克隆抗体cA,15-3对乳腺癌诊断符合率为33.3%～57%.

7middot;病理检查

(1)乳头溢液细胞学检查:多用于单乳乳头溢液者.溢液细胞学检查,经济方便,其诊断准确率在40%～70%,但假阳性率小于4%,诊断阳性多可确诊.

(2)刮片细胞学检查:对乳头乳晕有湿疹样病变的患者可作印片或刮片检查,如能查见Paget细胞,有助于诊断湿疹样乳腺癌.

(3)针吸细胞学检查:阚秀(1993)报告,针吸细胞学检查对乳腺癌的准确率为76.3%,假阳性率小于1%.一旦针吸发现癌细胞即可确诊,但阴性不能排除癌.对性质不定的乳腺肿块,均可做针吸活检,Dawson等(1998)认为细针穿刺抽吸细胞学检查是对年轻妇女乳腺病灶的较理想的检查方法,可避免延误诊断,改善病人预后.

(4)切除活检:临床检查高度怀疑为恶性者,最好住院.在做好根治性手术准备的情况下,先切除肿瘤及周围部分正常组织,送快速冰冻活检.一旦明确为乳腺癌诊断,一次性行根治性手术.只有对怀疑乳腺肿瘤良性可能较大者,才可在门诊局麻下切除肿瘤送检,但如证实为恶性则需尽快入院行根治性手术.

(5)乳管内镜咬取活检:据Kohji Enomoto报道(1996),对乳头溢液者用导管内精细纤维内镜检查,发现肿物时咬取活检,认为对早期乳腺癌的诊断有重要价值,但阴性不能排除癌.国内尚未见开展此项检查的报道.

二、鉴别

临床上需要与乳腺癌进行鉴别的疾病主要有:

1、乳腺增生 乳腺增生又称乳腺结构不良,是妇女最常见的非炎性、非肿瘤性乳腺疾病.多因妇女内分泌功能紊乱引起.发病年龄多为20～40岁,发达国家发病率可达1/3,国内约占50%,主要表现为乳腺组织增厚,稍晚则可触到大小不等的结节,与皮肤和乳腺后方均无粘连.好发生在乳腺外上象限,多为双侧.病人多伴有不同程度的疼痛,月经前明显,月经来潮后即可缓解或解除.

2、乳腺导管扩张 本病又称浆细胞性乳腺炎,多发生在37～50岁中年妇女.主要表现为乳房疼痛,乳头溢液,乳头可内陷,极似乳腺癌.

以下各点可与乳腺癌鉴别:①病人年龄较轻,多在40岁左右.②乳头溢液多为浆液性或脓性,少数也可为血性.③乳头或乳晕下有时可触到增粗的乳管.④乳房肿块多位于乳晕周围,伴有疼痛,与大导管关系密切.⑤乳腺有炎性表现或有炎症病史及哺乳障碍史,乳房肿块可有缩小或增大的情形.⑥乳管造影可显示导管扩张.⑦乳头溢液有大量的炎细胞.⑧乳腺肿块穿刺可见大量炎细胞或脓细胞.⑨腋窝淋巴结肿大,质较软并有压痛.

3、乳腺结核 乳腺结核有以下特点:①病人多为中青年妇女.②多数有结核病史,或有其他部位的结核.③病变都有炎症史,肿块时大时小,对抗结核药物治疗有效.④肿块局部可有发红、破溃等历史,部分囊肿有囊性感.⑤肿块针吸可见有干酪样组织,有稀薄的脓液.⑥有乳头溢液史,可为脓性.⑦少数病人的乳头溢液或针吸出的脓液,涂片可见有结核杆菌.⑧乳腺X线检查多数无异常,并有呈淡阴影者.⑨有乳腺结核与乳腺癌有并存者,约占5%.

4、乳腺脂肪坏死 主要鉴别分析如下:①缺乏特征性临床表现,本病肿块一般较硬,形态不规则,酷似乳腺癌.一般在临床上分2型:腺体外型,表浅,位于乳腺的皮下,形态不规则,有炎性改变,易诊断为乳腺结核;腺体内型,肿块位于乳腺实质内,缺乏特征,易被误诊为乳腺癌.②缺乏有效的辅助检查,尤其是中老年妇女,肿块位于皮下,且肿块不见增长或有缩小情形,并乳腺有外伤史.转移淋巴结应做切除活检.

5、急性乳腺炎 急性乳腺炎常见于分泌性乳房,特别是初产后3～4周,病原菌大多数是金黄色葡萄球菌和少数为链球菌,感染途径多因乳头皲裂处逆行感染所致.也可因细菌直接侵入乳管,上行至腺小叶引起感染.

开始时乳腺局部表现红、肿、热、痛,以及周围淋巴结肿大,当形成坏死液化时,可有脓肿.乳房肿大,活动性强,变硬有压痛,形成脓肿时,肿块软化有波动感.同时感全身不适,寒战、高热.X线表现结构界限较明显模糊的片状致密影,皮肤增厚,皮下脂肪显示紊乱,有较多的血管和淋巴管阴影,并出现索条状结缔组织模糊影,有时可伴有泥沙样钙化病灶.

急性乳腺炎与乳腺癌比较:①乳腺皮肤无橘皮样改变,无卫星结节.②乳腺肿块很少占据全乳,半数以上有囊性感.③乳腺肿块较少见.④多数体温及白细胞计数增高.⑤消炎治疗有效.⑥针吸多为脓液或有炎细胞,有助于诊断.

6、慢性乳腺炎及脓肿 常有脓肿形成,触之为肿块,边缘不清,呈囊性感,可有轻压痛,与周围组织有轻度粘连感.X线所见为局部致密的片状影,边界不清,皮肤稍增厚.乳腺脓肿可表现为边缘较清楚的圆形或椭圆形不规则的致密阴影,中心部位无结构,周围可因水肿密度较淡.

7、乳腺单纯囊肿 在乳腺中部较为常见,多由于乳腺导管上皮细胞增生、增多,导致导管延长、迂曲、折叠,在折叠处导管由于缺血可发生坏死,形成囊肿,以后管壁萎缩.X线平片上表现为圆形、椭圆形致密阴影,密度均匀,边缘光滑锐利,由于囊肿挤压周围的脂肪组织而出现透亮晕.单发囊肿为原形,多发囊肿为椭圆形,囊壁光滑整齐.

8、积乳囊肿 较少见.在哺乳期因某一乳管阻塞,即形成囊肿.囊肿可单发或多发,呈灰白色,内含乳汁或干酪样物质.囊壁厚薄不一,大小不等,可发生在任何部位,以较深的乳腺部位最常见.X线显示圆形或椭圆形的透亮区,体积小,一般为1～1.5cm,偶见有3cm者,边缘光滑锐利,密度稍低于脂肪.

9、乳腺纤维瘤 乳腺纤维瘤多发生于20～25岁青年妇女,由腺体和纤维组织所构成,有青春型和巨纤维腺瘤型两种,但无质的不同.该病的发生与雌激素有密切关系,有单发和多发2种.单发的乳腺纤维瘤好发于乳腺外上象限,多为较小的卵圆形肿块,月经初潮前生长的纤维瘤都可生长较大.表面光滑,质坚韧,肿瘤边界清楚,与皮肤和周围组织无粘连,在乳房内容易推动,触之有滑动感.生长缓慢,数年内可无变化,但妊娠期可迅速增大.多发性乳腺纤维瘤表现均匀一致,中等硬度,大小不等.较大的可呈分叶状,光滑,质韧,边界清楚,肿瘤中心有钙化颗粒.

乳腺纤维腺瘤外有包膜,切面呈灰白色,有光亮,不平滑,肉眼可见切面有多数不规则的裂隙为扩张的乳管.

巨纤维瘤X线平片可见为密度均匀的巨大肿块影,呈分叶状.周围组织被压形成透亮区,肿瘤中心可有钙化影,附近多伴有血管增粗和曲张.

乳腺纤维瘤虽瘤体很小,但恶变的机会较大,因此还必须认真治疗.

10、乳管内乳头状瘤 乳管内乳头状瘤多发生在40～50岁的妇女,75%发生在接近乳头的大乳管内,或发生在乳头附近与乳管相连的囊肿内.可单发也可多发.瘤体很小,但常带有绒毛及较多的薄壁血管,极易出血.

临床多无疼痛,在非月经周期间自乳头溢出血性液体,肿块多摸不到,如果若扪查到肿块,多为几个毫米直径,位于乳晕区.乳瘤常呈圆形,质较硬,不与皮肤有粘连,可推动,轻压此肿瘤,即可有乳头血性溢液.

乳管内乳头状瘤约6%～8%可癌变,故术前应做血管造影,以明确诊断.手术应切除彻底,以患病乳管及其周围腺体组织一并切除,以免后患.年龄较大的妇女,应做乳房单纯切除.