阴道黑色素瘤治疗

1.中医冶疗

中医对黑色素瘤的治疗,明代陈实功的《外科正宗》论述最详.以后历代医家,特别是近代医家在大量临床实践中确定了辨证与辨病相结合,内服与外治相结合的辨治模式,展示了中医药治疗黑色素瘤确能改善症状,延长寿命,提高生存质量的作用.

(1)药物治疗

1)热毒内蕴证.

主证:黑瘤破溃,合并感染,淋巴结区域转移,或有全身播散,发热烦躁,身痛肢酸,口干舌燥,大便秘结,尿短面赤,舌质红,苔黄腻,脉细弦或细数.

治法:清热解毒,扶正抑邪.

方药:四君子汤(《和剂局方》)合青米绿梨汤.青黛12g、薏苡仁30g、绿心豆30g、藤梨根30g、猪苓15g、黄芩10g、白茅根12g、半枝莲20g、生大黄8g、太子参15g、白术12g、茯苓15g、甘草4g、绞股蓝15g、生黄芪15g.

分析:方中用青黛、绿心豆、藤梨根、白茅根、半枝莲等清热解毒;用薏苡仁、猪苓清热利湿;用生大黄清热通便;配以四君子加绞股蓝、黄芪益气扶正;攻补兼施于一方.本方适用恶性黑色素瘤破溃合并感染或有淋巴结转移者.

2)肝肾阴虚证.

主证:黑瘤局部溃烂,疮面污秽,气味恶臭,肿胀疼痛,或发烧盗汗,或五心烦热,头晕目眩,腰膝酸软,口咽干燥,渴不喜饮,纳呆消瘦,大便燥结,小便短赤,舌质红绛,或见紫斑瘀点,苔薄白,脉细弱或细数. 　　治法:滋补肝肾,祛毒化结.

方药:地黄白蛇汤(《肿瘤临证备要》).生地20g、山茱萸10g、女贞子30g、旱莲草10g、黄精30g、当归20g、紫河车10g、土茯苓20g、猪苓20g、秦艽10g、白英20g、蛇莓20g、龙葵20g、仙灵脾10g.

分析:方中用生地、山茱萸、女贞、旱莲、黄精、当归、仙灵脾及紫河车滋补肝肾以扶正;用土茯苓、猪苓、秦艽、白英、蛇莓、龙葵祛毒化结以攻邪.本方适用黑色素瘤术后复发或广泛转移未能手术治疗者.

3)脾肾阳虚证.

主证:黑瘤破溃,流液清稀,神倦乏力,口淡乏味,纳食低下,喜温热食,食凉胃胀,形寒肢冷,便溏溲清,舌胖色淡或淡紫,舌边齿痕,苔白滑腻,脉沉细无力.

治法:补肾健脾,扶正抑癌

方药:四君子汤中(《和剂局方》)加味.党参15g、白术10g、茯苓15g、甘草6g、黄芪10g、仙灵脾10g、山茱萸15g、巴戟天10g、红花10g、补骨脂10g.

分析:本方用四君子加黄芪健脾益气以扶后天之本,用仙灵脾、山茱萸、巴戟天、红花、补骨脂温补肾阳以救后天之本.本方适用于恶性黑色素瘤晚期患者.

4)气血两虚证.

主证:恶性黑色素瘤外科切除后,或原发瘤切除而转移灶尚存,或未经手术切除,局部无疼痛,忡瘤未溃,而见神倦乏力,面色苍自,动则气急,心悸怔忡,舌淡边有齿印,苔薄白,脉细弱或结代.

治法:补气养血、解毒化瘀.

方药:八珍汤(《正体类要》)加减.党参20g、苍白术各20g、茯苓30g、甘草20g、生地20g、当归20g、赤自芍20g、川芎10g、黄芪30g、自藓皮30g、山豆根10g、草河车10g、白花蛇舌草30g、黛蛤散20g.

分析:本证多见于年老体衰或久病之患音,故用八珍汤加黄芪补气养血以扶正,用白藓皮、山豆根、草河车、自花蛇舌草、黛蛤散解毒化瘀以攻邪.

(2)外治法

1)茯苓拔毒散.茯苓、雄黄、矾石各等份,共研细粉,过7号筛,混合均匀备用.

功能主治:拔毒燥湿敛疮.

使用方法:将患处皮肤按常规消毒后外敷茯苓拔毒散,每日换药1～2次.若用散剂感到干痛时,也可制成软膏或用熟麻油调散.若患处出血较多,可撤少许三七粉.

2)五虎丹[湖北中医杂志1982;(4):15].水银、白矾、青矾、牙硝各180g、食盐90g,按降丹法炼制,炼成自色结晶为佳.

功能主治:拔毒消腐,软坚消瘤.

使用方法:①五虎丹糊剂:五虎丹结晶1.2g,蟾酥、红娘、斑蟊(去头足)备0.5g,洋金花1g,以浆糊2g调成糊状,涂于溃疡面,以普通膏药覆盖之,每日换药1次.②五虎丹钉剂:药物组成及份量同糊剂,用米饭赋形,搓成两头尖的棱形钉剂,长4cm,中间直径0.3cm,重约0.72g,阴干备用.在癌肿的基底部插入癌肿的中央,视癌肿的大小可一次插入2～5个半枝;瘤肿大的分期插药,待第一次插药处肿块坏死脱落后再插第二次.用外科膏药覆盖之.

注意事项:五虎丹为汞制剂,持续用之过多,时间过长,少数患者可有急、慢性汞中毒现象.一般轻者嘱服生绿豆粉,重者则需停药,予对症及支持疗法.

方药:臭虫(壁虱)20个、土鳖虫50g,生三七20g.

主证:本方具活血散瘀,攻坚破积,消肿止痛作用.

用法:上药研未,分装入0.5g胶囊中,每天3次,每次6～8粒,白酒兑服.

西医治疗

一、手术治疗:

阴道黑色素瘤既往被认为是放射和化疗抵抗的肿瘤,因此手术成为可手术患者的主要治疗选择,一般认为阴道下段病变的处理类似于外阴癌,而阴道上段的癌采用更加广泛的切除术.但阴道黑色素瘤究竟应该采取什么样的治疗模式,淋巴结切除是否有治疗意义,各位学者的观点不一,每一类型的治疗方法都有长期存活的报道.

Reid和他的同事们报道了他们治疗15例阴道黑色素瘤患者的临床材料,并结合既往文献报道的且符合条件的115例患者,共130例,观察治疗方法对阴道黑色素瘤生存的影响.其中105例具有足够的资料,可供治疗分析,治疗手段分为4组:仅手术治疗组(55例)、放射治疗组(26例)、手术+放疗组(11例)、手术+放疗+辅助化疗组(13例).结果发现,尽管手术有提高患者总生存和无瘤生存期的倾向,但4组间比较缺乏统计学上的差异.作者又把55例手术治疗者分为2组:保守治疗(大的局部切除、部分阴道切除术)和根治性手术(根治性子宫切除、全阴道切除术及盆腔去脏术),统计结果没有一组患者显示出更加好的生存倾向或较好的无瘤生存期.类似的结果在其他的文献中也有报道.

1998年,Buchanan报道1例仅实施大的局部切除术患者无瘤生存13年,作者同时复习文献报道的66例,把67例的治疗方法分为5组:大的局部切除术、根治性手术(阴道全切除术或去脏手术)、放疗组、大的局部切除术+放疗、其他(未治疗或化疗).结果2年和5年生存率及平均生存期在5种治疗类型中无显著性的差异,虽然根治性手术有较好的平均生存期的倾向,但亦未达统计学上的差异.

最近Tjalma报道9例原发性黑色素瘤,仅1例存活超过5年.作者又总结既往的文献报道,发现生存超过5年的患者仅有21例,这些长期存活的患者采用的治疗方法几乎是均等的,放疗、根治性手术及大的局部切除术所占的比例均为27%.

基于阴道黑色素瘤容易阴道局部和盆腔复发的特点,有些作者提倡采取根治性手术来预防和控制复发.1994年,Van Nostrand总结他们治疗8例阴道黑色素瘤的材料,结合从1949年到作者报道时他人报道的119例阴道黑色素瘤患者,发现采用根治性手术者的2年生存率为48%,显著高于保守治疗者的20%,但5年生存率不存在差别,作者建议用根治性手术治疗病变<10cm2的原发性阴道黑色素瘤.由于作者的观点与当今肿瘤治疗个体化和逐渐趋于保守的潮流相反,加上作者采用的统计学处理方法不十分合适及选材和处理的偏差,该篇论文受到一些同行人士的批评.