老年人大肠肿瘤预防

1.三级预防

大肠癌是世界上在死因顺位中列第3位的肿瘤,北美,西欧等发达国家的大肠癌更占肿瘤死亡的第1或第2位,70年代中期我国大肠癌的标化病死率男性为4.1/10万,女性为3.0/10万,分别为所有恶性肿瘤死因的第5,第6位,但是近年来我国大肠癌发病率上升的趋势令人瞩目,以上海市为例,70年代时大肠癌还只占所有恶性肿瘤的第6位,80年代已上升为第4位,尽管大肠癌的治疗手段有很大进展,但多年来晚期大肠癌的5年生存率并无多大改观,因此,大肠癌预防的意义越显重要,根据大肠癌自然史的各个不同阶段采取不同的干预措施,我们可以制订出以下的预防策略.

一级预防:在肿瘤发生之前,消除或减少大肠黏膜对致癌剂的暴露,抑制或阻断上皮细胞的癌变过程,从而防止肿瘤的发生.

大肠癌的一级预防主要包括改变生活方式如控制脂肪摄入,增加纤维膳食,积极防治癌前病变如大力防治血吸虫病,根治结肠及直肠腺瘤和息肉病,非皮质激素类消炎药阿司匹林,ω3不饱和脂肪酸,抗氧化剂维生素C,E,钙剂和维生素等作为化学预防剂应用于高危人群有一定效果,但目前仍处于临床研究阶段,对大肠腺瘤的处理近年来受到了重视,约30%～50%的病例为多发腺瘤,因此凡在直肠,乙状结肠发现有腺瘤者,均应做全结肠镜检查,同时约30%的病人在大肠腺瘤摘除后可能再长新的腺瘤,因此必须定期随访检查,有研究钙离子可直接抑制大肠上皮细胞的过度增生,可能有预防大肠腺瘤,大肠癌的作用.

二级预防:对结直肠癌的高危人群进行筛检,以期发现无症状的临床前肿瘤患者,实现早期诊断,早期治疗,提高患者的生存率,降低人群病死率,由于筛检不仅可以发现早期结直肠癌,也可发现大肠癌癌前病变-腺瘤性息肉,使之得以及时治疗,以防止癌变的发生,从这个意义上说,筛检既是大肠癌的二级预防措施,也是行之有效的一级预防手段.

目前最常用的筛检手段为肛门指诊,粪便潜血试验和乙状结肠镜(SIG),而全结肠镜和气钡双重X线检查因操作复杂,费用昂贵主要用于做诊断检查而不宜作为筛检手段.

(1)肛门指诊:肛门指诊简单易行,可查达距肛门8cm内的直肠,国人大肠癌30%～50%在此范围内,但欧美大肠癌中仅10%可为肛门指诊查及.

(2)粪便潜血试验:肠道不显性出血是大肠癌及大肠腺瘤最常见的早期症状,自1967年Greegor首先用粪便潜血试验筛检大肠癌以来,由于其经济,简便,安全,一直是应用最为广泛的大肠癌筛检手段.

(3)乙状结肠镜:Gilbertsen早在50年代初开始用乙状结肠镜对大肠癌和息肉做筛检,在25年内对85487人次做了乙状结肠镜检查,美国癌症协会(ACS)的大肠癌筛检指南规定50岁以上者每3～5年做1次乙状结肠镜检查.

70年代中期以后纤维乙状结肠镜逐渐替代了硬镜,到1992年在美国有80%的家庭医师已装备并使用60cm纤维SIG,据估计35cm纤维镜可查达40%的大肠病变,60cm可发现55%的病变.

三级预防:对临床肿瘤患者积极治疗,以提高患者的生活质量并延长生存期.

2.危险因素及干预措施

大肠癌的病因虽然在世界各国做了许多研究工作,至今尚未完全阐明,目前认为主要与环境因素关系密切,其他因素亦有影响,为多因素共同作用的结果.

(1)环境因素:流行病学研究表明,大约有70%～90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关,而其中40%～60%的环境因素在一定程度上与饮食,营养相关联,根据调查发现高发率国家的饮食具有高脂肪,高动物蛋白,尤其是牛肉,少纤维及精制碳水化合物,即所谓“西方化饮食”的特点,其中高脂肪饮食的影响最为明显,特别是左半结肠癌的发病关系密切,人群调查资料显示:蔬菜能明显降低大肠癌发病率的危险性,水果,维生素E及某些矿物质对降低大肠癌发生率也有一定作用.

(2)遗传因素:大肠癌患者的子女患大肠癌的危险性比一般人群高2～4倍,约10%～15%的大肠癌发生在一级亲属(父母,兄弟,姐妹,子女)中有患大肠癌的人群中,目前已有两种遗传性易患大肠癌的综合征被确定:一为家族性大肠腺瘤病,子女中发病率约50%,患者5～10岁时大肠开始出现腺瘤,如不治疗,癌变率高(20岁时约50%,45岁时约90%),第二为遗传性非息肉性大肠癌,一级亲属中发病率可高达80%,占全部大肠病人的5%～6%,近年来分子水平的研究也证实大肠癌的发生与基因变化的累积有关,最常见的有:K-ras基因点突变,染色体17P上的生长抑制基因P53突变,染色体5上的等位基因丢失(APC基因)以及染色体18q上的生长抑制基因DCC突变,这些基因的突变在散发性的大肠癌中常见.

(3)大肠慢性炎症:以溃疡性结肠炎与大肠癌关系最为密切,发生大肠癌的危险性比同年龄组人群高5～11倍,一般在患病10年后可以发生癌变,随年龄而增加,每10年约有10%～20%发生癌变.

(4)大肠腺瘤:大肠腺瘤与大肠癌关系密切,一般认为大部分大肠癌患者是经过腺瘤阶段演变而来,不可否认也有部分患者不经过腺瘤阶段而直接发生癌变,临床上对发现的腺瘤及时切除,大肠癌的发生率则有所下降,多发性家族息肉病是一种常染色体显性遗传疾病,其子女50%左右发病,发病患者如不及时合理的治疗,将100%发生癌变,Gardner综合征及Turcot综合征也是遗传性疾病,比家族性息肉少见,其大肠内腺瘤易发生癌变.

(5)其他:血吸虫病流行区也为大肠癌高发区,血吸虫病诱发的大肠癌多发于直乙状结肠,发病年龄较早;放射线损害,输尿管乙状结肠吻合术后病人及胆囊切除后病人,大肠癌发病率均较高.

3.社区干预

社区应建立老年医疗体系和网络,为每位老年人建立医疗档案,定期开展医疗保健讲座,指导老人合理膳食,保证营养,包括饮食中微量元素成分,注重身体锻炼,提高自身免疫力,每半年查肛门指诊1次,便潜血1次,如有异常,进一步查纤维结肠镜.