视网膜静脉阻塞治疗

①经药物治疗四个月以上未见好转者可以采用氩或氪离子激光照射.

②用小能量激光沿着阻塞支的两侧,在缺氧区内散在均匀稀疏的照射,激光斑大小为200u,间距约1个激光斑,在2周内分2～3次完成.

③光凝点应避开大血管、黄斑区及盘斑束.

(一)治疗

本病治疗比较困难,对某些疗法也存在争论.从理论上讲,血栓形成应用抗凝剂治疗,但实际上效果并不理想,许多过去使用的抗凝药已不再应用.迄今尚无特殊有效的治疗.一般可针对病因治疗和防治血栓形成,如降低血压和眼压,降低血液黏度,减轻血栓形成和组织水肿,并促进出血吸收.

1.纤溶制剂使纤维蛋白溶解,减轻或去除血栓形成.包括尿激酶、链激酶、去纤酶和组织纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator,t-PA)等.治疗前应检查纤维蛋白原及凝血酶原时间,低于正常者不宜应用.

(1)尿激酶:使纤溶酶原转变为纤溶酶.纤溶酶具有强烈的水解纤维蛋白的作用,可有溶解血栓的效果.尿激酶的常用剂量:

①静脉滴注:宜新鲜配制,可用4万～20万单位溶于5%～10%葡萄糖溶液或生理盐水250ml,1次/d,5～7次为1疗程.

②球后注射:100～500U溶于0.5～1ml生理盐水,每天或隔天1次,5次1疗程.

③离子透入:1次/d,10天为1疗程.尿激酶治疗本病的有效率为:50%～72%.

(2)链激酶:与血液中纤维蛋白溶解酶原相结合成为复合激活因子,并使其激活转变为纤维蛋白溶酶,使纤维蛋白溶解,达到溶解血栓的效果.链激酶给药前半小时先肌注异丙嗪25mg和静脉滴注地塞米松2.5～5mg或氢化可的松25～50mg以减少副作用,初次剂量50万U溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中静脉滴注,30min滴完.维持剂量60万U,溶于250～500ml 5%葡萄糖溶液,静脉滴注4～5h,1～2次/d,5～7天为1疗程,有效率40%.

(3)去纤酶:又称去纤维蛋白酶,是从我国尖吻蝮蛇蛇毒中分离出的一种酶制剂,使纤维蛋白原明显下降而产生显著的抗凝血作用.治疗前先做皮肤试验,取去纤酶0.1ml,加生理盐水稀释至10倍1.0ml,再取0.1ml作皮内过敏试验,如为阴性,按每公斤体重给药0.25～0.5U,一般40凝血单位溶于250～500ml生理盐水或5%葡萄糖盐水中,静脉滴注,4～5h滴完.检查纤维蛋白原,当上升至150mg时可再次给药,3次为1疗程,有效率83.3%.

(4)组织纤溶酶原激活剂(t-PA):是由体内血管内皮细胞产生的纤溶蛋白.后经基因工程技术生产成人工重组t-PA,它在体内可将纤溶酶原激活变成纤溶酶从而使血栓溶解.全身用药可用100mg t-PA溶于注射用水500ml中,3h内滴完.前2min注入10mg,后60min滴入50mg,以后120min将余下的40mg滴完.t-PA全身应用较容易导致严重的出血,故现在国内外有作者用t-PA作视网膜静脉微穿刺注入治疗本病.

2.抗血小板聚集剂|:常用阿司匹林和双嘧达莫.阿司匹林可抑制胶原诱导血小板聚集和释放ADP,具有较持久的抑制血小板聚集的作用.每天口服0.3g,可长期服用.双嘧达莫可抑制血小板的释放反应从而减少血小板聚集,口服25～50mg,3次/d.

3.血液稀释疗法:其原理是降低血细胞比容、减少血液黏度、改善微循环.最适用于血黏度增高的患者,方法是抽血500ml加75ml枸橼酸钠抗凝,高速离心,使血细胞血浆分离,在等待过程中静脉滴注250ml低分子右旋糖酐.然后将分离出的血浆再输回患者.10天内重复此疗法3～6次,至血细胞比容降至30%～35%为止.此疗法不适用于严重贫血者.有效率42%～88%.

4.皮质类固醇制剂:对青年患者特别是由炎症所致者和有黄斑囊样水肿者用皮质激素治疗可减轻水肿,改善循环.有人不赞成应用皮质激素,认为静脉阻塞是血流受阻,静脉压增高,使血管渗透性增加,用皮质激素无效.

5.激光治疗:其机制在于:①减少毛细血管渗漏,形成屏障从而阻止液体渗入黄斑;②封闭无灌注区,预防新生血管形成;③封闭新生血管减少和防止玻璃体积血.激光对总干阻塞只能预防新生血管和减轻黄斑囊样水肿,对视力改善的效果不大,但对分支阻塞则效果较好.美国静脉阻塞研究组报告用氩激光治疗分支阻塞的黄斑囊样水肿,视力恢复2行以上者治疗组为65%,对照组为37%.氩激光可降低新生血管和玻璃体积血发生率,该组治疗160只眼中发生新生血管者占12%,而对照组159只眼中新生血管发生率高达22%.已发生新生血管的眼经激光治疗后只有29%发生玻璃体积血,而对照组有61%发生玻璃体积血.

激光脉络膜-视网膜静脉吻合术:1992年McAllister等首先应用氩激光进行了实验性激光脉络膜-视网膜静脉吻合术,并应用于临床治疗非缺血性视网膜静脉阻塞.1998年又联合用YAG治疗使成功率从33%提高到54%.其后国内外许多作者应用此法进行治疗,取得了一定的效果.

6.视网膜动静脉鞘膜切开术:可应用于视网膜分支静脉阻塞.在受压静脉与动脉交叉处切开动静脉鞘膜,以减轻静脉受压.使血流恢复.手术后约80%患者视力稳定或提高.

7.其他药物治疗:如活血化瘀中药可扩张血管,抑制血小板聚集,降低毛细血管通透性,改善微循环,如血栓通,丹参注射液等静脉滴注,治疗本病的有效率为69%左右.此外可根据病因给以降血压药或降眼压药.对症治疗如碘制剂肌内注射或离子透入以促进出血吸收.

中西医综合治疗.可口服维生素C,芦丁、及血管扩张剂.同时给予中药治疗,早期以清热凉血为主,兼以活血化瘀.