视网膜中央静脉阻塞治疗

1、抗凝血药

尽管近20多年来的某些研究对von Michel(1878) 提出的血栓说持有异议,但抗凝血药物仍为本病治疗的首选药.

⑴纤维蛋白溶解酶:此类制剂包括尿激酶、链激酶、纤维蛋白溶酶、蛇毒抗栓酶等.其中尿激酶无抗原性,使用前不必作过敏试验,毒副作用较小,故最常用.

尿激酶(urokinase):能直接激活血浆及血浆块中的纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶,提高纤维蛋白溶解能力,从而使血栓溶解.常用剂量为1万Iu,加入低分子右旋糖苷250～500ml内静脉滴注或加入生理盐水20ml内静脉注射,一日1次,10～15次为一疗程.亦可以100～150Iu溶于0.5～1ml生理盐水内作球后注射,一日或隔日1次,5次为一疗程.

⑵抗血小板凝集剂:常用的该类制剂有乙酰水杨酸肠溶片及潘生丁.前者可抑制胶原诱导血小板凝集和释放二磷酸腺苷(adenosine,ADP),有比较持久的抗血小板凝集作用.一日1次,饭后服50～75mg.后者可抑制血小板的释放反应,从而减少其聚集.每次口服25～50mg,一日3次.

⑶肝素、双香豆素等亦有抗凝血作用,现已少用.

2、血液释释疗法

等容血液稀释疗法(isovolemic haemodilution)的原理是降低红细胞压积,减少血液粘稠度及改善微循环,由肘静脉抽血400～500ml,加入灭菌枸橼酸钠75ml抗凝,高速离心分离血细胞和血浆.在等待过程中,静脉滴注低分子右旋糖苷,然后将分离出来的血浆输回给患者.每隔2～3日重复1次,共3～6次.至红细胞压迹降至30%～50%为止.有血液病(如白血病、严重贫血、血小板减少性紫瘢等)、重要脏器疾病(如严重冠心病等)、急性感染性疾病及传染病者禁用.

低分子右旋糖酐(分子量1万～4.5万)静脉滴注,一日1次,每次500ml,10～15次为一疗程.也是一种血液稀释疗法.除能降低血液粘稠度外,还能改变静脉管壁内膜损害处的电荷,阻止血小板沉着.

3、中药治疗

活血祛瘀中药(复方或单味),均有一定的抗血凝、改善微循环、提高组织缺氧耐受性等作用.常用方为加味桃红四杨汤(生地黄、川芎、桃仁、红花、广地龙、赤药、当归、枳壳、玉金、刘寄奴、柴胡、川牛膝).一日1剂,分2次水煎温服.由动脉硬化波及引起者,方中酌加楂、海带(漂去盐)、丹参等.由静脉本身炎症引起者,方中酌加玄参、丹皮、制大黄、连翘、金银花等.中药煎剂可单独应用,亦可与尿激酶、乙酰水杨酸汤溶片等配合应用.30～50剂为一疗程.

4、激光光凝

激光光凝能减少毛细血管渗漏,特别是阻止渗漏液进入黄斑部引起囊样水肿:光凝无灌注区,可预防新生血管形成或封闭已形成的新生血管,以减少出血及出血进入玻璃体的机会.激光光凝对本病治疗的机理在于光凝破坏了视网膜色素上皮层的屏障功能,视网膜神经上皮层与脉络膜之间产生交通径路,使病理产物排入脉络膜循环中去,光凝毁坏了病变区内仍然存活的视网膜组织,从而减少组织缺氧状态,并减轻视网膜血管的病理性反应,光凝直接作用于血管壁渗透性趋向正常(Shimizu,1973).

预后

本病预后因阻塞的原因,部位,程度等而有很大差异,就发病原因而言,炎症引起的阻塞由于血管壁与内膜肿胀是可逆的,不同于因动脉硬化波及而引起的阻塞,后者静脉管壁增厚,管腔狭窄由内膜下及内膜细胞增生所致,是不可逆的,故炎症性阻塞的预后优于硬化性阻塞,就阻塞部位而言,分支阻塞优于半侧阻塞,半侧阻塞又优于总干阻塞,就阻塞程度而言,不完全性(Hayreh所称的非缺血性者)优于完全性(缺血性)阻塞,当然,对以上各项预后的估计,都不是绝对的,例如是否能早期形成有效的侧支循环,是否能得到及时合理的治疗等,均直接影响预后,黄斑部出现水肿,短期内不有消退者,势必严重损害中心视力,特别是总干完全性阻塞,荧光造影见大片无灌液压区者,不仅致盲率高,而且新生血管性青光眼的并发率亦高,预后晚为恶劣.