眼外肌外伤症状

一、症状

眼外肌和神经损伤的类型:

二、眼外肌的直接损伤

(1)眼外肌断裂:眼外肌的断裂可发生在肌腱处,也可发生在肌腹甚至眼球赤道后肌肉部分;可以是部分断裂或撕裂,也可为全部离断,多见于眶部的穿通伤,由刀、剪、钩子、指甲、玻璃碎片等尖锐物穿入眶内所引起.也有属于医源性的,如翼状胬肉切除手术时误断内直肌;视网膜脱离手术时切断缝合后的肌肉滑脱;耳鼻喉科做上颌窦、筛窦或额窦根治手术时穿通眶壁误将肌肉剪断等.这种肌肉断裂也可见于眼眶部的挫伤.眼外肌断裂发生后,即刻出现眼球运动障碍,但由于结膜下淤血、水肿和眼睑的肿胀的掩盖,常不易发现,只有在水肿吸收消失后、患眼出现复视、斜视和眼球运动障碍后始被查出.手术探查是确诊的惟一方法.

(2)肌肉内出血:眼外肌内出血可发生于眼眶挫伤和眼外肌的直接损伤,出血来源于眶内血管破裂或肌肉内血管的破裂.由于肌肉内出血,使眼外肌浸满血液变得肿胀,失去收缩功能而呈现不同程度的弛缓.出血可在肌腹内,也可在肌腱内,如上斜肌腱内出血则表现为间歇性Brown上斜肌鞘综合征和牵拉试验阳性.临床上区分神经源性麻痹和肌肉内出血比较困难,常在手术探查中才能鉴别.

(3)眼外肌陷入与嵌顿:称为限制性斜视.引起眼外肌或周围软组织嵌顿或陷入的常见原因是爆裂性眶骨骨折,眶底部的骨折使下直肌、下斜肌和眶下部软组织嵌顿疝入骨折裂口,甚至进入上颌窦内,导致眼球上转不能;眶内壁骨折使内直肌嵌入,导致眼球内转不能和外转受限,且企图外转时眼球退缩并睑裂缩小,称之为假性Duane综合征;眶顶壁的骨折可使上直肌或上斜肌嵌入,导致眼球下转障碍.伤后多数患者立即出现复视,但也有在眼睑水肿消失后才发现.大的骨折除多条眼外肌及周围软组织嵌入外,常伴有眼球内陷;或骨折碎片直接刺伤眼外肌引起断裂或肌内出血.小的骨折或线状骨折可因眶内出血、水肿对眼外肌压迫、限制眼球运动,常在伤后3周内明显好转.可根据X射线拍片和CT扫描发现骨折和组织嵌顿以及牵拉试验阳性等而确诊.

(4)眼球移位:眼眶外伤可使眼球在眶内向前后移位,文献中常有外伤性眼球脱臼的报道,这种眼球脱位多由于几条眼外肌的断裂或眶内软组织脱出所致;外伤性眼球内陷则多为严重的眶底骨折引起;外伤性眼球突出有两个方面的原因,一是眶内出血和水肿;二是外伤致颈内动脉海绵窦瘘.眼球向某一方移位,多为某一组眼外肌被机械性限制所致,也表现有眼球运动障碍和复视.由于眼眶容积或支持组织改变造成的两眼位置不对称,而不是眼肌和神经损伤所引起的,临床上称之为相对性眼肌麻痹.

(5)滑车部损伤:临床上因滑车部损伤引起的上斜肌功能障碍很少见,原因是由于有眶上缘的保护所致.但也可见于眶内上部受到尖形物(如车把、棍棒)戳伤或柜角桌边碰伤等而引起的滑车部损伤.文献中有报道医源性滑车损伤的病例,如行上睑内侧部囊肿摘除,额窦、筛窦手术等.滑车损伤主要为脱离或移位.

(6)眼外肌瘢痕性收缩与粘连形成:眼眶顿挫伤与穿通伤不但可以直接损伤眼外肌及其支配神经,而且,伤后眶内组织包括眼外肌还可发生瘢痕性收缩与粘连,使眼球运动障碍.粘连可发生于不同位置,如肌腹或肌腱与眼球之间,肌肉或其鞘膜与其上的结膜之间;巩膜或肌间组织与结膜之间;也可能是大片瘢痕组织包括眼外肌、鞘膜、肌间组织和结膜等形成的一团融合物.此种粘连可见于医源性损伤,如眶肿瘤摘除术、眶减压术,眼外肌手术等操作不细致引起.鉴别粘连的最简单方法是牵拉试验.

2、眼外肌的支配神经的损伤

(1)周围性损伤:又称末梢运动神经损伤或神经干损伤.眼眶或头部的外伤,可使一条或几条眼肌运动神经遭受直接或间接损伤.在眶部损伤,如颧骨被外力推向眶内,常损伤支配外直肌的展神经;眶顶骨折,可损伤支配上直肌和提上睑肌的动眼神经;眶内侧壁或眶底骨折,有可能损伤支配内直肌、下直肌、下斜肌的动眼神经和支配上斜肌的滑车神经.特别是眶骨骨折侵及眶上裂时,可损伤通过眶上裂的动眼神经、滑车神经、展神经等运动神经及三叉神经眼支和上眼静脉,引起眶上裂综合征,如果再累及视神经管,可损伤视神经,引起眶尖综合征.颅骨骨折或脑实质损伤移位,可致眼运动神经于穿过骨壁处受到牵扯、压迫、撕裂和离断等损伤.此外,在婴儿出生时因产钳、骨盆狭窄、产程过长等也可伤及脑神经引起婴儿眼外肌麻痹,这是婴幼儿眼外肌麻痹不可忽视的一个原因.

在支配眼外肌的末梢运动神经损伤中,以展神经最多,约占半数,其次是动眼神经,再次为滑车神经.

①展神经麻痹:由于展神经在颅内接近颞骨岩部尖端,经眶上裂进入眶内,然后在外直肌下方稍向前行,终止于该肌.因此当颅底骨折和眶上裂或眶外侧壁损伤和骨折时以及产钳伤等,展神经常遭损伤.在外伤性颅内压增高时,也可发生展神经麻痹,常为单侧.其机制是当颅内压增高时,可使展神经被压在小脑下前动脉上,或脑干向枕骨大孔下移,牵拉展神经,使其受颞骨岩部尖端的压迫而发生麻痹.展神经完全麻痹时,眼球呈明显的内斜状态,不能外转,有水平同侧复视,向患眼侧注视时,复像间距增大,代偿头位为面向患侧偏转.

②滑车神经麻痹:头部外伤是滑车神经损伤的常见原因,表现为上斜肌麻痹,眼位偏斜主要为外旋斜和上斜及少许内斜.眼球运动为眼下转功能不足.患者自觉垂直同侧复视.为避免复视,患者头部向健侧倾斜,面向健侧回转,下颌内收,以保持双眼单视.Bielschowsky歪头试验阳性是鉴别上直肌麻痹的主要方法.

③动眼神经麻痹:动眼神经支配提上睑肌、内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌及睫状肌,动眼神经完全麻痹时则表现为上睑下垂及所支配的眼内、外肌麻痹.因滑车神经、展神经正常,眼球呈外下斜和内旋斜及瞳孔散大.不完全麻痹时,眼内肌常不同程度受累.而动眼神经所支配的肌肉的单条肌肉麻痹则较少见.

(2)核性损伤:支配眼球运动的神经核,位于中脑上、下丘,第三脑室和第四脑室周围,与大脑导水管相邻,因此当头部外伤时,外部打击的力量引起第三脑室内液体的流动,使大脑导水管前端周围压力增大,造成神经核水肿或斑状出血,引起眼外肌麻痹.最容易受累的是第Ⅲ脑神经核,因其在中脑被盖灰质内,分布较广.而且互相紧邻,损害时常表现为双侧性和不完全性眼外肌麻痹,眼内肌一般不受累.如果是单侧的和完全的动眼神经麻痹,则不是核性.滑车神经核损伤多为双侧,表现为旋转性斜视.展神经核性损伤常伴有面神经传出纤维受累,临床上,不仅表现为外直肌麻痹,而且有周围性面瘫.

(3)核上性损伤:多为大脑皮质及进入动眼、滑车、展神经核的传导路损伤.临床上主要表现为两眼双侧同向运动障碍,而不是某一条眼外肌的运动障碍.其与核性或核下性损害的不同在于无复视症状.

对外伤性眼外肌麻痹的定位诊断比较困难,原因是伤情比较复杂,常合并其他类型的外伤,尤其是两条或多条肌肉麻痹时就更难定位.崔国义1989年报道43例外伤性眼外肌麻痹的诊断与手术体会,并参考国内外文献,就诊断与鉴别诊断问题总结如下:

1、详细了解伤情 包括头颅、眼眶X线片或CT扫描,脑电图检查,眼肌麻痹非手术治疗恢复情况等.

2、细致检查眼部情况 包括视力、眼底、视野、复视检查、眼位、眼球运动、等.眼外肌外伤后引起复视、斜视和代偿头位,应首先查清是一条还是多条肌肉受累,对垂直性斜视更为重要.通过上述方法查出麻痹肌、判断复视由哪几条肌肉损伤引起.

3、继发性偏斜 有些轻度的眼外肌麻痹可表现为继发性偏斜大于原发性偏斜.陈旧性麻痹性斜视有肌肉挛缩时,则有一定的共同性,不易查出麻痹肌.有时在鉴别两个垂直肌肉何者为麻痹肌,也常有困难,需作Hess屏检查,或Bielschowsky歪头试验、Parks三步法检查才能鉴别.

4、眼外肌外伤后的追踪观察 对明显的锐器伤、受伤部位明确者,常可做出判断,但对眼外肌损伤后,眼睑水肿,不能睁眼的患者待水肿消失后才能进行检查.在治疗与追踪观察中需要判断病情究竟在好转还是继续进展,常用的方法为Hess屏检查以及三棱镜遮盖法和同视机检查等.