嵌顿性腹股沟斜疝治疗

1.手法复位

一般情况下,嵌顿疝一经确诊即应急诊手术,解除嵌顿,以防肠坏死.仅在下列情况下可先试行手法复位.

(1)适应证:嵌顿时间在3～4h以内,局部压痛不明显,也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者,年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠襻尚未绞窄者.

(2)复位方法:给予患者足量的解痉剂及镇静剂,如阿托品、地西泮(安定)等,使其安静入睡,令患者仰卧、头低脚高位(抬高床尾20°);术者一手轻柔外 环处,以减轻局部水肿,使肌肉松弛,然后在外环处用拇、食指固定疝蒂.另一手托起阴囊,将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀缓慢、持续加压.复位后常有 少量气体通过的感觉,然后疝块消失,有时可听到“咕噜”声.此后腹胀减轻,排气排便.2～3天后局部组织水肿消退,可考虑手术治疗.

(3)注意事项:行手法复位时应注意以下问题:①高度怀疑绞窄者不可试用手法复位.②切忌粗暴挤压疝块,以免挤破肠管,使肠管回纳后造成弥漫性腹膜炎.③ 回纳后继续观察24～48h.临床上某些患者疝嵌顿的时间不长,可能亦无肠绞窄表现,但由于疝环压迫肠壁,已形成条形坏死,复位后因肠管胀气,可出现迟发 性破裂,所以复位后需严密观察腹部病情变化.④手法复位失败者应积极准备手术治疗.手法复位成功率可达97.1%.

(4)手法复位合并症:

①肠穿孔:手法复位后如出现腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张,面色苍白等情况,行腹部透视膈下有游离气体,应立即收入院急诊手术.有资料记载,小儿腹股沟疝手法复位后肠穿孔的发生率占0.3%.

②便血:因嵌顿的肠管黏膜水肿、出血、复位后有血便,经止血药及输液、禁食等治疗可缓解.

③发热:手法复位后第1天,患者可有发热,可能与嵌顿肠管内渗出再吸收有关,适当给予抗生素治疗.

2.手术治疗

(1)适应证:嵌顿疝如有下列情况应紧急手术:

①嵌顿时间已超过12h者.

②疝发生嵌顿已有便血,或全身情况严重者.

③女孩嵌顿疝,因其疝内容常常是卵巢和输卵管,多不能手法复位.

④新生儿嵌顿疝因不能明确发病时间,往往是发病很久才发现,而且肠管及睾丸发生坏死率很高.

⑤手法复位未成功者.

(2)手术方法:

①术前准备:补液纠正水电解质紊乱,置胃管胃肠减压,给予广谱抗生素.

②手术:宜在全麻或硬膜外麻醉下进行,切口要能完全暴露疝块.术中应剪开内环外侧,尽快解除疝内容物的嵌顿状态.同时须将疝内容物轻轻按住,防止还纳腹 腔,将疝内物远近两端约 20cm的肠管牵出观察,包括:肠管的色泽、肠管的张力、肠壁的蠕动及蠕动肠壁能否通过嵌闭肠曲、肠系膜血管搏动、疝囊内的渗液是否混浊、带有臭味等.如 嵌顿的肠襻较多,还应检查位于腹腔内的中间肠襻是否坏死,警惕逆行性嵌顿的发生.若怀疑坏死时,可在肠系膜根部注射适量0.25%普鲁卡因5～10ml, 同时用温热生理盐水热敷肠管,也可将肠管暂时放入腹腔内,观察15～20min后,如肠管转为红色,肠蠕动及肠系膜动脉搏动恢复,可送回腹腔,然后按一般 复发性疝处理.经上述处理,肠管仍不能肯定活力,则按肠管坏死处理.绞窄性疝,肠管已坏死、穿孔致疝囊积脓和疝囊被盖组织发生炎症时,应行局部切开引流. 此时,勿切开嵌顿环,防止肠管回纳腹腔,引起腹膜炎.若局部引流后,肠梗阻并未解除,应作腹部探查,酌情施行肠切除吻合术,或施行病变肠管远近两侧正常组 织肠管间侧侧吻合,待病情好转,再切除坏死肠管.绞窄疝仅肠坏死者,可施行肠切除吻合术,但不宜做疝修补术,仅行疝囊高位结扎,因手术区污染严重以免因感 染致修补失败.

此外,少数嵌顿性或绞窄性疝,因麻醉后疝环松弛,加之消毒时挤压局部,致肠管回缩入腹腔,手术切开疝囊无内容物.此时必须仔细探查肠管或大网膜,必要时另作腹部切口,确定被嵌顿肠管或大网膜是否坏死,而作相应处理.

大网膜出血严重,或睾丸坏死者,应予以切除.

(3)术中副损伤的原因和预防:

①肠管损伤:由于疝内容物肠管未完全还纳,特别是难复性疝,肠管与疝囊有粘连,嵌顿疝时,切开疝囊可能误将肠管切破,故在切开疝囊前,应用镊子将疝囊提 起,确定下面无肠管后再切开,嵌顿疝内环狭窄又未松解,勉强还纳易将水肿脆弱的肠壁损伤,造成浆肌层撕裂,故应在内环充分松解的情况下还纳肠管,如有浆肌 层撕裂,应及时缝合,缝合结扎疝囊颈时,特别是麻醉不理想,呼吸不平稳时,肠管向外突出,易将其刺伤或误扎,故应在直视下缝扎疝囊颈,另外对滑疝如肠管游 离不充分,也易误伤误扎.

②输精管损伤:小儿的精索不像成人那样呈束状,血管与输精管分散贴敷于疝囊的外下方,输精管很细,呈银白色,屈曲状,术中如不仔细辨认,偶可发生损伤.造 成输精管损伤的原因可能为:游离疝囊时,误将输精管当成纤维条索而切断,未把输精管从疝囊壁上分开即横断疝囊,输精管游离不够高,未达疝囊颈部,缝扎疝囊 颈时被误扎.

③膀胱损伤:疝手术时偶可损伤膀胱,如小儿膀胱位置较高,壁较薄,靠近前腹壁;术前未排尿,致使膀胱充盈,皮肤切口偏内,外环显露不清,有时可将膀胱提 出,误认为疝囊而切破,故应十分注意.在分不清疝囊和膀胱时,应行穿刺或导尿,切忌盲目切开.膀胱被切开后,应立即进行修补手术,用可吸收羊肠线作黏膜和 肌层内翻缝合,术后保留导尿管1周,全身应用抗生素治疗.

④神经损伤:在腹股沟区主要有髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经.这些神经与提睾肌和精索关系密切.在手术切开腹外斜肌腱膜及外环时,未将神经从腱膜 下推开而被切断,切开提睾肌时未注意而切断,疝修补时,重复缝合腹外斜肌腱膜时或在精索周围组织钳夹止血时将神经结扎.神经损伤后可造成该部位腹壁肌肉萎 缩,易致疝复发.另外也可引起耻骨上方及阴囊区或大腿内侧皮肤疼痛或麻木.症状轻者可做局部理疗或封闭治疗.保守治疗无效者,可沿髂前上棘平面做切口,于 腹外斜肌腱膜处找到该神经将其切断.

⑤血管损伤:血管损伤及出血是疝手术的严重并发症.腹壁下动脉在腹股沟韧带的深面,起于髂外动脉.其体表投影为腹股沟韧带中、内1/3的交点与脐的连线. 在手术缩小内环时,进针过深可刺伤该血管,在内环的内下侧剪开时,可伤及腹壁下动脉造成大出血.该血管位置较深,不易止血,故需将食指经内环伸入腹腔,在 内环的内侧向前压迫腹壁控制出血.然后清除血肿,在直视下结扎该血管.

另外,在行疝修补术缝合腹股沟韧带时进针过深,可能刺伤股动、静脉致出血.应立即去除缝线,用热盐水纱布压迫止血,多能达到目的.如仍不能止血,则可能有血管撕裂伤,应扩大切口,在直视下进行血管缝合修补.

(4)术后并发症的防治:

①阴囊血肿:腹股沟斜疝术后发生阴囊血肿者较多,有人报告占10%,在此基础上也易发生感染.其主要原因是疝囊大,剥离面较广,渗血较多,止血不完善所 致.对巨大疝不必将全部疝囊剥离,应横断疝囊,并将远端疝囊保留,以减少损伤,此外应彻底止血,即或是很小的出血点,也应结扎.如已发生血肿,可穿刺抽吸 积血,多数血液渗入组织间隙,可做理疗促进吸收.全身应用抗生素防止继发感染.

②睾丸移位:游离疝囊时将睾丸牵出,又未将其复位,或缝合外环时误将精索缝住,致使睾丸移位.故术中应常规检查睾丸位置,并用手适当牵拉睾丸1～2次,以使睾丸及精索置于适当位置.

③睾丸萎缩:多因嵌顿的肠管压迫睾丸的血液供应,导致睾丸坏死及萎缩;或术中损伤精索血管,特别是睾丸动脉,也可致睾丸萎缩.因此游离疝囊时手法要轻柔, 特别是巨大疝囊,不必全部剥离,以减少损伤血管的机会.有文献记载手术后睾丸萎缩的发病率为2.3%～15%,急诊手术睾丸萎缩的发生率更高,所以手法复 位后择期手术较急诊手术更安全.

④鞘膜积液:残余疝囊的口较小,闭合后形成无效腔而积液.如将残余疝囊之口开大,即可避免.如已发生积液者穿刺抽液1～2次多可痊愈.

⑤疝复发:除与切口感染、腹壁肌肉薄弱等因素有关外,手术结扎疝囊的高度不够,在疝囊颈部留有盲袋,疝囊结扎不紧,或结扎线剪得过短,致结扎线脱落,或疝 囊颈结扎后残端保留过短,致使部分疝囊壁回缩,内环荷包缝合时针距不均或过大,紧缩荷包后留有较大的空隙,形成疝再发的通道,游离疝囊颈,致其撕裂,未及 时修补造成裂隙,而致疝再发,嵌顿疝切开内环复位后,如内环未加修补,也可能成为复发的原因,对巨大疝,术中未加强腹股沟管前壁,由于腹壁松弛使疝再发. 故此,术中缝扎疝囊颈一定要确切,结扎三扣,距第三结0.3cm剪断结扎线.疝囊壁残端不宜过短,应保留0.5cm,不做悬吊固定.荷包缝合的针距要均 匀,里面针距要小,外面针距可稍大,结扎后不会留有空隙.复发疝需再次手术,疝囊做高位结扎及加强腹股沟管修补术.