十二指肠外瘘治疗

十二指肠外瘘的治疗原则是:①尽快控制腹腔内感染,有效引流,防止残余脓肿形成;②纠正脱水,补充电解质,维护机体内环境稳定;③按不同阶段选择最 佳补充营养途径;④注意瘘口处理,使之成为能被控制的瘘,促进自愈;⑤注意对重要脏器的监测并维护其功能;⑥对未能自愈的十二指肠瘘,选择有利时机施行手 术治疗.

1.阶段性治疗方案 十二指肠外瘘总的治疗原则就是阶段性治疗,并在每个阶段促进十二指肠外瘘的治愈;在经过现有方法的尝试后,仍无法自行愈合,而腹腔粘连亦近松解时,一般是 在肠外瘘发生后的6周～3个月后,在营养状态改善和腹腔感染控制后可考虑行择期确定性手术,即十二指肠残端瘘的切除手术、十二指肠侧瘘修补术或胃十二指 肠、十二指肠空肠吻合术.

值得一提的是,肠外瘘的治疗特点是各种方法的综合治疗与阶段性治疗,不能指望一种方法或一种药物就能完全治愈肠瘘.应根据十二指肠外瘘所处的不同阶段及发生的并发症,选择以下治疗方法,不断调整治疗方案,不可拘泥于一种治疗手段.

2. 瘘口局部的处理 瘘口局部处理的好坏可以直接或间接影响治疗的效果.良好的瘘口局部处理可获得减轻瘘周围皮肤糜烂、疼痛;减少周围组织的侵蚀、出血等并发症;有利于控制感 染;减少肠液的流失,利于维持内稳态平衡以及营养供给的效果.而在日常的处理工作中,常未重视这一点,仍按日常的方法来处理,既付出了很大的护理力量,又 不能取得良好的效果.常用的瘘口局部处理方法有:

(1)双套管负压引流:这是最基本的瘘口处理方法,能及时将溢出的肠液引流到体外,在不存在影响自愈的因素情况下,60%～70%的管状瘘经有效引流后可以愈合.如能在不同阶段及时使用生长抑素和生长激素还可进一步提高十二指肠外瘘的自愈率并缩短其自愈时间.

(2)水压、管堵、黏合胶堵:经负压引流后瘘管形成,可继续使用双套管负压引流,直至瘘管愈合或等待手术.在有些病例,为让病人起床活动,减少护理工作量,恢复口服饮食,可采用水压、管堵、黏合胶堵等外堵的方法.

① 水压法:一般是以一直径与瘘管直径相似的导管,前端成平头状,插入瘘管,距肠壁瘘口1～1.5cm,尾端接无菌盐水滴瓶,瓶距病人高1.0m,每天均匀滴 入等渗盐水1000ml,水将灌入肠腔而不沿导管外溢.因有高达1m的水压,超过了肠腔内压力,肠内容物也不能外溢,瘘管周围肉芽组织逐渐生长终至愈合, 如同时使用生长激素,一般约3周瘘口就可自行愈合.

②管堵法:其基本原理与方法近似水压法,但是以管径相同的盲端管塞入瘘管,肠液不能外溢,瘘管逐渐愈合.时间也在3周左右.

③黏合胶堵塞:是应用遇水快速凝固的a-氰基丙烯酸丁酯,胶灌于瘘管内后形成固体将瘘管堵塞.在瘘管愈合的同时,胶在2～3周时间内将自行逐渐排出.黏合胶在凝聚时产生高温有灭菌的作用,且能刺激肉芽组织的生长,按瘘管的形状形成铸造的凝柱,较密合地闭塞了瘘管.

(3) 硅胶片内堵:唇状瘘经负压引流后,肠黏膜与皮肤愈着,不能自愈.因无瘘管,水压、管堵、黏合等方法均不能应用,但肠壁瘘口即暴露在腹壁表面,可采用硅胶片 内堵的方法.硅胶片系中心部较厚(2～3mm)而周围部分甚薄(0.3～0.5mm),直径3.0～9.0cm(或更大),特制的圆形片,卷成筒状置入瘘 内,然后任其弹起成卷筒状而将瘘口严密堵住,不再有肠内容物流出,或仅有少量黏液漏出,每天更换敷料1次即可.如漏出量较多,还可加用负压吸引.内堵效果 良好的病人可以恢复日常饮食,暂行出院待情况好转后再返院接受手术治疗.这一方法的应用已使许多唇状瘘的病人能采用胃肠道营养支持.

如经2～3个月仍不能自愈,则要考虑手术.不同时期有相应的治疗原则和治疗的阶段性.

3.稳定病情与处理并发症

(1) 纠正内稳态失衡:十二指肠外瘘发生以后,由于是高位瘘,因此也多是高流量的瘘,可以迅速发生内稳态失衡.应根据肠液的流失量及时从静脉补给适量的液体与电 解质.流量大者每天的液体需要量可以在7000～8000ml或更多,单是肠液的流失量就可达5000～6000ml.这时应采用腔静脉置管输液,既能保 证液体的输入,又可输入大量的电解质如氯化钾等.

(2)出血:在尽可能了解出血部位与原因的基础上采取有效的止血措施:

①分流与抑制肠液:漏出肠液特别是胰蛋白酶等对肠黏膜及周围组织消化腐蚀是造成出血重要原因.故抑制肠液和分流胃肠、胆胰液是预防与治疗肠瘘出血的方法之一.A.用滴水双腔负压吸引管(黎氏管)主动引流液;B.给予生长抑素,抑制消化液的分泌,从而减少消化液经瘘口引流.

②手术与介入止血:可行再次剖腹手术缝扎出血点、X线透视指引下行选择性动脉栓塞术.

③促进凝血与血管收缩:全身使用立止血,局部使用凝血酶、去甲肾上腺素溶液冲洗,碱化胃液.

(3) 控制感染:十二指肠外瘘并发的感染,早期以腹膜炎为主,中后期以腹腔脓肿和腹腔内脏器感染为主,如十二指肠后壁瘘引起的蜂窝组织炎与坏死,脾脓肿、胰腺脓 肿等.亦有病人是在腹腔内感染的基础上发生肠瘘.肠瘘与腹腔内感染同时存在,形成恶性循环.因此正确处理腹腔感染是提高肠外瘘病人治愈率的关键.

① 经皮脓肿穿刺引流(PAD):肠瘘并发的腹腔感染多是以脓肿形式存在,PAD技术是腹腔脓肿治疗的首选措施.其要点是在B超、X线透视或CT引导下经皮穿 刺脓肿,明确诊断后置管引流脓液.亦可经置管注入无菌生理盐水冲洗脓腔.对膈下脓肿、腹腔各间隙的脓肿和实质性脏器的脓肿均可使用.PAD技术可治愈单室 脓肿,对多室脓肿,经反复多部位穿刺,治愈率也可达65%～9O%.对一般情况极差的肠外瘘病人均可起到暂时缓解病情,改善脏器功能的目的,为进一步的手 术创造时机.

②再次剖腹手术与腹腔冲洗:对于极广泛的腹腔感染或脓肿穿刺引流不甚满意的十二指肠外瘘病人需再次行剖腹手术.通过手术去除感染源,清除坏死组织,去除脓液.在术中还要进行广泛的腹腔冲洗,于术后放置引流管以便于术后进行持续的负压冲洗引流.

过 去认为腹腔冲洗会导致感染的扩散,因此反对术中腹腔冲洗.现在认为,针对腹腔感染的腹腔冲洗必须量大、彻底.量大,即腹腔冲洗液量应达到1 50～200ml/kg(体重);彻底,即对腹腔的各个部位包括各潜在间隙进行广泛的冲洗.在观察到了腹腔冲洗的好处之后,亦有作者主张多次有计划剖腹冲 洗.但这一方法对脏器功能特别肺功能和肾功能的影响较大,对脏器支持水平要求较高.由于反复多次手术,造成病人分解代谢持续,营养支持也很难起到很好的作 用,因此,有计划多次剖腹冲洗并不适于广泛的推广应用.

任建安等通过动物实验证实了腹腔冲洗可明显减少腹腔内细菌的数繁,且对电解质无明显的影响.近3 O年来的临床实践也证实,腹腔冲洗辅以术后持续的负压引流行之有效,多可达到清除感染的目的.

③ 腹腔开放疗法:对于极为严重的腹腔感染,估计一次手术及继之的引流不能解决的感染,还可采用腹腔开放疗法,亦称腹腔造口(laparotomy),如重症 胰腺炎或严重多发伤并发十二指肠外瘘所合并的严重腹腔感染.由于严重腹腔感染引起腹内压增加出现腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome)也需行腹腔开放疗法.

腹腔开放疗法最大的好处是开放了腹腔,缓解了腹腔内的压力,有利于预防和 治疗呼吸和肾功能的障碍.由于腹腔处于开放状态,也便于在床旁清除坏死组织,直视下处理出血部位.不足的是继发的肠外瘘和后期的腹壁缺损使后期的重建手术 十分复杂.等待最后重建手术的时间平均在100天以上,最长者达8个月以上.临床施行这一措施需十分谨慎.

为避免腹腔开放疗法后肠管外露导 致肠外瘘和切口疝,可采用暂时性的腹腔关闭技术.即在行开放疗法的同时,使用人工材料如涤纶布,聚丙烯网覆盖在敞开切口上.这样,既可达到减轻腹内压的作 用,又可防止伤口无限制的扩大,预防腹壁缺损和肠外瘘的发生.对于经开放疗法后腹腔感染迅速消退的肠外瘘患者,也可在确保引流通畅的情况下,短期内 (7～14天)缝闭腹腔,避免持续开放疗法的不足.后者也称为暂时性腹腔开放疗法.

④注重引流部位与引流方式:肠外瘘病人合并感染经久不愈的另一原因就是引流部位与方式不尽合理.有些病人仅仅因为改变了引流方式,腹腔感染问题就迎刃而解.有必要在此强调要重重视腹腔感染病人的引流.

国内各级医院对于腹部手术后的引流物多种多样.但在发生肠外瘘后,一些引流手段就显得不足.一般的乳胶管、硅胶管极易堵塞,造成引流不畅.烟卷引流在感染伊始就很难达到引流的目的,造成肠液和脓液在体内积聚,加重腹腔感染.

黎介寿等使用滴水负压吸引双套管治疗肠外瘘并发的腹腔感染行之有效.其原理是变被动引流为主动引流;变单纯引流为滴水冲洗引流,可防止引流局部形成真空和导管堵塞.

⑤合理使用抗生素:肠外瘘并发的腹腔感染与残余感染引流不充分、广谱抗生素的使用、重症监护病房内获得性感染和肠道菌群易位有关.因此还应重视抗生素的合理使用及免疫微生态营养.

在 腹腔感染手术治疗的同时要注意抗生素的合理使用.在感染初发时,可根据感染的临床特点与脓液性质及既往的治疗用药,经验性使用抗生素,同时要行有关体液的 细菌培养与药敏试验.以后可根据治疗反应和细菌培养结果调整抗生素使用.对于细菌培养结果应定期进行统计分析,供经验性用药参考.在感染得到有效引流的情 况下,无需持久给予抗生素以免细菌产生耐药性导致二重感染.

十二指肠外瘘合并的腹腔感染与一般的腹腔感染相比,有其共性亦有其个性.肠外瘘 合并的腹腔感染若不能及时处理.还会伴随有出血、营养不良等并发症,且会形成恶性循环.去除感染源,治疗感染是阻断这一恶性循环的关键.诸多措施中手术治 疗极为关键.这些感染处理方法也适于其他的严重腹腔感染.

4.促进十二指肠外瘘自愈 生长抑素在2O世纪80年代中期即应用在肠外瘘的治疗,南京军区总医院普外科早年亦有报道.近年来,任建安等根据多年来治疗肠外瘘的经验,针对肠外瘘的病 理生理和生长激素的作用特点,创造性提出营养支持联合生长抑素和生长激素促进肠外瘘自愈.并进一步将生长激素应用在肠外瘘治疗的多个方面.肠外瘘发生后, 由于大量肠液的丢失会引起水、电解质与酸碱紊乱和循环衰竭;肠液的丢失又使胃肠道失去吸收、消化与营养的功能而有营养不良;或是肠液污染腹腔致有严重腹腔 感染与全身感染、多器官功能障碍或衰竭.因此在肠瘘早期,在引流肠液的同时,最大程度抑制肠液的分泌,减少肠液的丢失与污染腹腔成为治疗的关键.应用生长 抑素即可达到此目的.

应用全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)治疗肠外瘘始于20世纪70年代.研究结果表明TPN有减少胃肠液分泌与改善病人营养状况的作用,提高了肠外瘘的治疗效果, 改变了肠外瘘的治疗策略.1985年在TPN的基础上加用了生长抑素类似物(奥曲肽0.3mg/d),后者与TPN起到了相加的作用,可促进管状肠外瘘的 愈合,缩短了肠外瘘的治疗时间,与国外文献报告相符.但长期应用奥曲肽(7天),这一强大作用日渐消失.且国外最初的文献报告中出现瘘口虽愈合,病人却因 腹腔感染而死亡的现象.南京军区总医院对此作了改进,认为控制感染、纠正内稳态失衡是肠外瘘的首要治疗步骤,在引流、控制感染的基础之上,再加用生长抑素 (施它宁6mg/d),治疗获得成功,6O例的瘘口自愈率达到78.3%,未出现病人的感染加重甚至死亡的现象.

除了减少肠液量,生长抑素还可减少门脉血流量,可应用于肠外瘘伴腹腔内出血尤其是应激性溃疡的患者.

生 长激素是腺垂体分泌的一种蛋白质激素,由191个氨基酸组成,具有高度的种属特异性.随着基因工程技术的进步,重组人生长激素(recombinant human growth hormone,rhGH)合成成功并正式获准在临床上应用,其促进生长与合成代谢的作用日益受到临床的重视.

生 长激素主要是通过胰岛素样生长因子1(Insulin-like growth factor-1,IGF-1)发挥作用.IGF-1主要与IGF结合蛋白(Insulin-Like Growth-Factor Binding Proteins,IGFBPs)相结合的形式存在.已发现6种IGFBPs,它们既是IGF-1的载体蛋白,又是IGF-1重要的调控因素.其中 IGFBP-1是封闭因子,IGFBP-3是激活因子.生长激素主要是通过GH-IGF-IGFBPs发挥作用.

肠外瘘病人多因手术和感染 等而处于应激状态,常需解决营养、伤口愈合、高分解代谢下蛋白质合成受抑和过度的炎性反应等问题.传统的营养支持多不能逆转这种状态,人们希望通过代谢支 持和代谢调理等手段来改变这种异常的代谢状态,降低分解,促进合成,以达减轻损伤,促进机体修复的目的.生长激素即可基本满足这一要求.

已 注意到通过各种治疗手段尽快促进肠外瘘病人的自愈是降低肠外瘘病人并发症和死亡率,缩短住院时间,减少治疗费用的关键.如前所述,生长抑素可减少消化液分 泌,缩短肠外瘘治愈时间.继之蛋白质能量营养不良上升为影响肠外瘘病人自愈的重要因素.近年来发现人工重组生长激素和TPN可促进蛋白质合成,对抗创伤引 起的分解代谢,保存甚至增加瘦肉质总体(LBM),增强体液和细胞免疫.因此有可能通过生长抑素、生长激素的序贯使用及营养支持的联合应用,达到抑制肠液 分泌,促进瘘口组织愈合.

为此有学者设计了一促进肠外瘘自愈的方案.治疗方案的依据是,在瘘发生的早期,通过引流、全肠外营养和生长抑素 (施它宁6mg/d)的使用,减少肠液的分泌与外溢,控制感染,促进管状瘘形成.接着使用生长激素(思增8U/d)以改善蛋白质合成和组织增殖,促进瘘管 的缩小与闭合,最终达到瘘的自愈.

结果发现使用这一方法,对术后早期发生的瘘多在1周内即可愈合,对于迁延不愈的肠外瘘也可在3周内自愈. 这一方法不但可快速促进肠外瘘的自愈,还使得多发瘘和复合瘘的自愈成为可能,如胆瘘合并十二指肠外瘘,胰瘘合并结肠瘘.也使得传统认为难以自愈的唇状瘘和 结肠瘘成为可能.

5.手术治疗 十二指肠外瘘病人的手术可分为辅助性手术与确定性手术.剖腹探查、引流、肠造口等辅助性治疗手术,可按需要随时进行.而那些为消除肠瘘而施行的修补、切除 等确定性手术(definitive operation)的手术时机选择则决定于腹腔感染的控制与病人营养情况的改善.一般在瘘发生后3～6个月进行.针对十二指肠外瘘常用的手术有:

(1)局部楔形切除缝合:是治疗十二指肠外瘘的常用方法,效果满意.但在肠瘘发生后的早期施行如无特殊措施,在有严重感染的情况下,术后再漏的可能性极高.近年来,纤维蛋白胶(fibrin glue)的应用可减少再漏的发生.

(2) 肠襻浆膜覆盖修补术:其原则是利用健康肠管的浆膜面覆盖于缺损肠管伤处的表面加以缝合固定.手术方法是:先修剪缝合十二指肠瘘口,然后提取一段近端空肠 襻,穿过横结肠系膜的切口,将此肠襻一侧的肠壁覆盖于十二指肠瘘口缝合处,并做浆肌层的间断缝合固定,有利于十二指肠瘘口缝合处的愈合.然后再做空肠侧侧 吻合.

也可采用空肠Y型吻合的浆膜覆盖术.在施行空肠浆膜覆盖术中,作为覆盖物的肠管必须清除其脂肪组织,使其浆膜面的供应血管清晰可见. 被覆盖肠管的缺损边缘必须新鲜,必要时予以修剪并全层间断缝合.然后把预定覆盖的肠管贴敷其上,浆肌层间断缝合1周,针距3～4mm,缝合时须距离瘘口边 缘有一定的距离,使缝线穿过健康的血供良好的十二指肠壁组织,以利瘘口愈合.

(3)带蒂肠浆肌层覆盖修补术:此术式的优点是取材方便、制作 简单、血运良好、抗感染和愈合能力强,此外还有手术时对瘘口部位的肠管不需广泛游离等.可供取材的部位有胃窦部、大肠或小肠的肠段,以及肝圆韧带等.具体 操作方法:先做瘘口部位肠管的局限性剥离和修剪,并缝合瘘口.如缝合有困难或缝合后会导致肠腔狭窄时,可做部分缝合.然后截取一小段(长度视瘘口大小而 定)保留肠系膜血供的带蒂肠管(空、回肠均可,截取后肠两断端立即行端端吻合).于系膜缘的对侧将截取的肠管壁纵形剪开,将肠黏膜剔除,然后将此浆肌片贴 敷于十二指肠瘘口处,用细线间断缝合固定.也可采用带胃网膜右血管蒂的胃壁浆肌瓣修补十二指肠裂口.无论采用哪种带蒂组织瓣均应有足够大,其边缘应大于十 二指肠瘘约0.6cm以上,以防组织愈合收缩时造成十二指肠腔狭窄.由于带蒂组织瓣的制作与修补比较方便,且手术并发症少,已逐步取代较为繁琐的空肠浆膜 覆盖修补术.

(4)空肠、十二指肠Roux-Y吻合术:在严重的十二指肠壁巨大缺损或瘘的病例,疑有瘘口远端的十二指肠或空肠有扭曲、狭窄 或梗阻存在,将会造成十二指肠腔内高压.对这类十二指肠瘘,采用通常的修补或贴敷方法,常不能获得理想的治疗效果,此时须采用Roux-Y吻合术,才能使 十二指肠腔内得到充分的减压引流,瘘口彻底愈合.具体操作方法:在距Treitz韧带25～30cm处截断空肠,将空肠远侧断端缝闭,并将此段空肠经横结 肠系膜切口上提,与十二指肠瘘口做侧侧吻合,然后再将近段空肠断端与远侧空肠做端侧吻合.近侧空肠襻不宜过长,以吻合口无张力为度.

(5)肠旷置术.

肠外瘘手术的成功除取决于手术时机的选择与手术方式外,还与术后预防粘连性肠梗阻、腹腔感染、术后营养支持有关.

肠 外瘘病人腹腔内曾有过感染、腹腔内有广泛的粘连.术后腹腔内有较大范围的污染与粘连分离,术后产生粘连性肠梗阻与腹腔感染的可能性极大,是肠外瘘手术后再 发生瘘的两个原因.肠外瘘手术结束时,可附加肠排列术以预防术后发生肠梗阻.肠外缝合固定术(Nobel’s operation)后肠系膜间有空隙,有产生肠系膜间感染的可能.同时,缝合排列后,肠管转折处可形成锐角而发生肠梗阻.肠内插管排列固定(White 法)则可避免这些缺点.有学者认为从切断的阑尾残端或盲肠造口逆行插入排列管作肠排列,既可避免高位空肠部造口插管后遗的不适症状,且有利于导管的拔除. 经过300余例的观察,排列管并无随蠕动退出的现象.

手术结束时,以大量等渗盐水(150ml/kg)冲洗腹腔可使腹腔冲洗液的细菌数减少至10～100个/ml以下,再根据腹腔污染的程度与部位放置双套负压引流管,术后引流3～4天,可以防止术后腹腔内感染的发生.

肠外瘘手术的范围广、创伤大,术后肠功能的恢复需较长的时间.因此,术后仍需给予一段时间的肠外营养支持,直至病人能恢复口服饮食,以利病人的康复.

6.营养支持

(1)营养状态分析及营养支持方式的选择:营养状态分析与营养支持贯穿于十二指肠瘘治疗的整个过程,对十二指肠外瘘的治疗有着决定性的影响.一旦确诊为十二指肠外瘘,就应考虑停止进食,并准备行营养支持.

① 营养状态分析:营养支持前应进行患者系统的营养状态分析.由于肠瘘多发生在创伤、大手术后、重症胰腺炎及炎性肠病术后,患者多已有营养不良,或已有某些营 养素的缺乏如磷、锌等.应对体重、三头肌皮皱厚度及内脏蛋白等指标进行监测,也应尽可能监测微量元素和能量代谢等特殊指标.营养分析的目的有2点:A.识 别病人是否具有能量-蛋白质营养不良和(或)特异性营养素缺乏,或有潜在的风险.B.观察以后的营养支持疗法是否合理.

②营养支持方式:应由肠外瘘的类型及肠外瘘各阶段的治疗要求来决定.由于肠外瘘病人的病程长,耗费大,应尽可能地选择肠内营养支持.但在肠瘘发生的早期及合并严重腹腔感染的肠外瘘病人则多采取全肠外营养.在感染得到有效的引流和肠道功能恢复时可适时开展肠内营养支持.

估 计可以通过非手术自愈的肠瘘患者,一般应采取胃肠外营养支持.某些特殊肠外瘘也可在实施肠内营养时达到肠外瘘的自愈.需要决定性手术的肠外瘘病人,在术前 一段时间应尽可能地采用肠内营养支持.长期的肠内营养支持还可改善肠道血运,增加小肠壁的厚度,降低腹腔的粘连,后者的作用可能与肠内营养促进肠道蠕动有 关.对于十二指肠外瘘,可通过在瘘口远端行空肠造口早期实施肠内营养.

(2)肠外营养支持:十二指肠外瘘的早期及合并严重腹腔感染时,全肠 外营养支持往往是惟一的营养支持手段.也正是全肠外营养的应用大大提高了肠外瘘的自愈率与生存率.由于肠外瘘病人多合并创伤和感染等应激,必须注意营养物 质供给的总量与供给比率.最好能实际测量肠瘘病人的能量消耗如静息能量消耗(resting energy expenditure,REE)和营养底物氧化率,按1.1～1.2 REE供给非蛋白质热卡,按1.5～2.5g/(kg·d)供给蛋白质.或按1.2～1.3 REE及营养底物氧化率供给糖、脂肪和蛋白质.对于不能实际测量的肠外瘘病人可按104.6～125.52 kJ/(kg·d)供给非蛋白质热卡,糖脂比可为6∶4～4∶6.对于高度应激和胰岛素拮抗的病人应适当提高脂肪供能的比例.蛋白质供给量可按 1.0～1.5g/(kg·d).

对于长期禁食和重危应激病人还应提供谷胺酰胺,为小肠黏膜、骨骼肌和免疫细胞提供能量.由于谷胺酰胺在高 温高压下较易分解,完全游离的谷胺酰胺较难在临床使用,可使用丙氨酰谷胺酰胺或甘氨酰胺二肽提供谷胺酰胺.考虑到短链脂肪酸是结肠黏膜的主要能源物质并能 促进结肠黏膜的增殖,已有在肠外营养中加用短链脂肪酸的文献报道.但在肠外瘘病人实施长期的全肠外营养是有一定困难的.首先是反复的感染并发症主要是导管 感染,其次是肝脏淤胆和肝功能的损害,第三是各种代谢并发症.尤其是前两者往往使得全肠外营养支持无法继续.

随着对肠瘘病人病理生理的认识和各种肠内营养产品的问世,肠外营养已不再是肠瘘病人的惟一营养支持方法.有些类型的肠外瘘病人已可在实施肠内营养时达到自愈,而一定时间的肠内营养支持也为进一步的手术创造了良好的条件.

(3)肠内营养支持:大量动物实验证明肠内营养支持可促进肠道黏膜增殖,改善肠道免疫状态,改善肠道屏障,预防肠道菌群异位,降低重危病人的全身感染的发生率.近来提出的组织特异性营养因子、腔内营养和微生态营养均是针对肠内营养的重要性而言的.

肠 内营养的制品有要素膳、短肽类和整分子模式及均浆饮食.在完全丧失消化液的患者可给予纯单质形式的要素膳,以达到不经消化即可吸收的目的.但亦有文献提出 要素膳只能满足营养需要,很难达到改善肠道黏膜屏障,防止菌群异位的目的.因此应尽可能使用短肽类和整分子模式的肠内营养尤其是含膳食纤维的肠内营养液.

在 实施肠内营养前应行瘘口造影和胃肠道钡餐检查,以了解瘘口的位置和胃肠道是否通畅.在肠道无梗阻时,可通过各种方法暂时封闭瘘口,恢复肠道的连续性,如堵 片、水压、胶堵.在肠道连续性恢复后,可通过鼻胃管实施肠内营养支持.目前,对于大多数十二指肠外瘘,可在胃肠镜的辅助下将胃肠管放置瘘口以远实施肠内营 养.对于十二指肠残端瘘,则可将胃管改放置于空肠输出襻来实施肠内营养支持.

如患者需要长期营养支持或前述方法无法实施肠内营养时,可行瘘 口以远的空肠造口.空肠造口的方法首选标准的韦氏空肠造口(Witzels jejunostomy)或穿刺空肠造口,后者安全有效,省时省力.近来多有文献报告使用内窥镜经皮胃造口术(percutaneous endoscopy gastrostomy,PEG)和内镜经皮空肠造口术(percutaneous endoscopy jejunostomy PEJ),如有条件值得一试.如是管状瘘,这类患者多可在进行肠内营养时自愈.无法暂时封闭瘘口的,也可设法从近端收集肠液和肠内营养液一起经远端回输. 如近端通畅且无禁忌,也可将营养液鼻饲,再由近端瘘口收集营养消化液由远端回输,此法工作量极大.一般可采用重力滴注的方法输注营养液,营养液黏稠或需要 控制输注速度时则可使用输液泵.

(4)肠内及肠外营养支持:事实上对肠外瘘病人开展长期、有效的肠外营养支持是很困难的,而且花费也很大. 而开展完全的肠内营养支持也并非易事,常受到小肠运动功能、消化和吸收功能的限制.可根据上面提供的方法积极创造开展肠内营养的条件,选择合适的肠内营养 制品,进行肠内营养支持.在肠内营养支持不能满足患者的能量和蛋白质需要时,可通过外周途径提供尚待补充的非蛋白质热卡和蛋白质.这样既满足了病人的营养 需要,也克服了肠外与肠内营养支持各自的不足.已有文献对近1O年临床营养支持进行了回顾分析,认为由于目前对肠内营养的认识及大力推广,重危病人单纯使 用肠内营养支持有营养物质供给不足之虑.因此主张肠内加肠外的营养支持模式,这可能是今后一段时间肠外瘘病人营养支持的主要模式.

(5)微 生态免疫营养:对于十二指肠外瘘合并严重感染的病人,在进行营养支持时还可应用免疫微生态营养的概念,以达到改善营养状态和控制感染的双重目的.研究表明 肠道细菌的大量定殖与肠外瘘病人腹腔感染的细菌培养结果相关.胃肠道没有引流的脓腔,是导致多脏器功能衰竭的主要原因.胃肠道的屏障功能包括:①腔内屏 障:其中又有:A.化学物质形成的屏障,如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体.B.机械因素形成的屏障,如运动和黏液.C.正常菌群产物形成的屏 障.②肠道黏膜上皮屏障.③免疫屏障:IgA、GAIT、库普弗细胞.④正常菌丛屏障.在重危病人这些屏障功能受到不同程度的破坏,细菌可经胃肠道异位至 血液.

因此,应通过肠内营养特别是微生态免疫营养的方法改善菌群失调.通过免疫营养的方式,如谷胺酰胺和精氨酸,改善肠道的免疫屏障和全身 的免疫功能.还应提供结肠黏膜的特异能源物质短链脂肪酸或膳食纤维.必要时可提供正常细菌,如乳酸杆菌,通过微生态营养来改善结肠的屏障功能,减少或消除 肠道菌群易位的发生.