子宫肉瘤治疗

手术治疗

子宫肉瘤以手术治疗为主,单纯子宫全切除+双侧附件切除是其手术治疗的标准术式,但关具体术式仍然存在一些争议,主要体现在是否可以保留卵巢、淋巴结切除有何临床意义、是否必须行淋巴结切除以及肿瘤细胞减灭术在晚期病变中的作用等方面.

1、分期是手术治疗的组成部分

在2009年FIGO颁布了子宫肉瘤的手术分期标准,标准的子宫肉瘤分期手术步骤包括行经腹全子宫切除+双侧附件切除术、腹盆腔冲洗液行肿瘤细胞学检查、对任何可疑肿瘤浸润部位进行活检,有的也主张切除大网膜等.为了准确分期及评估预后,应该按分期步骤要求进行手术分期.

2、 手术治疗术式的选择

子宫肉瘤手术治疗术式,目前主要根据肉瘤的组织学类型来进行选择.主要有争议的问题是早期年轻患者能否保留卵巢与是否需行淋巴结切除.

(1)子宫平滑肌肉瘤:手术切除是被证明具有治愈价值的唯一治疗方法.经典的手术范围包括经腹全子宫切除术+双侧附件切除术,如果术中发现有子宫外病变,则需行肿瘤细胞减灭术.尽管也有报道行扩大子宫切除或广泛性子宫切除术的疗效更好,但是,单纯性全子宫切除更加适用于大多数患者.有报道卵巢转移的发生率为3.7%,所以子宫平滑肌肉瘤患者行双侧附件切除对于病变进展没有显著的影响.另外,淋巴结转移的发生率为3%～9%,而且Ⅰ、Ⅱ期患者通常无淋巴结转移发生.因此,对于绝经前的Ⅰ或Ⅱ期患者可以考虑保留卵巢,除非肉眼可见卵巢已有转移病变,卵巢是否保留均需让患者充分知情.最近的一项包括1396例 子宫平滑肌肉瘤的大型研究也认为双侧附件切除不是影响患者预后的独立因素;鉴于子宫平滑肌肉的淋巴结转移率低,而淋巴结转移通常和子宫外其他病变有关,淋巴结是否切除与切除的范围均不影响患者的生存,因此,盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结不是手术切除的确切指征,在确诊后不推荐行常规淋巴结切除术,除非术前CT或MRI检查显示有肿大的淋巴结,术中探查发现异常增大的淋巴结或存在子宫外转移病变.

(2)低度恶性子宫内膜间质肉瘤:标准手术术式包括经腹全子宫切除术+双侧附件切除术,有子宫外转移病变者应行肿瘤细胞减灭术.对于子宫内膜间质肉瘤,双侧附件切除术已经成为标准手术的组成部分,因为雌激素可能是子宫内膜间质肉瘤的激动剂,具有刺激肿瘤生长的作用,可能增加肿瘤复发的风险.尽管如此,保留卵巢手术对早期患者生存的影响仍然是一个有争议的问题.最近Chan等对831例 子宫内膜间质肉瘤的研究也认为,对于Ⅰ～Ⅱ期<50岁的患者,由于保留卵巢与否对患者的生存率差异无统计学意义,因此可以考虑保留卵巢.既往认为子宫内膜间质肉瘤的淋巴结转移率很低,淋巴结切除不包括在其手术治疗的范围中,但是,近年来的研究发现,其淋巴结转移率较子宫平滑肌肉瘤高,可达33%～45%,因此,目前多主张对子宫内膜间质肉瘤患者行系统的淋巴结切除术,这样可以提供判断预后的指标以及指导选择术后辅助治疗的方法.但是,对于早期子宫内膜间质肉瘤患者,淋巴结切除的治疗作用与临床意义尚不够清楚.

(3)高度恶性子宫内膜间质肉瘤:恶性程度高,容易发生子宫外转移病变,预后差.手术范围为全子宫切除术+双侧附件切除术,推荐行盆腔与腹主动脉旁淋巴结切除术.淋巴结转移是一个明显的预后影响因素,有淋巴结转移者的预后明显差于无淋巴结转移者.

(4)子宫腺肉瘤:子宫腺肉瘤是低度恶性潜能肿瘤,其远处转移的发生率仅为5%.标准的手术术式为全子宫切除术+双侧附件切除术,与其他病理类型的子宫肉瘤比较,具有较好的预后.但是,该类肿瘤具有晚期局部复发的趋势,约20%的患者发生阴道、盆腔或腹腔复发,因此,患者需长期随访.

(5)子宫癌肉瘤:其生物学行为高度恶性,具有癌与肉瘤的双重生物学行为特征,极易随淋巴与血循环发生子宫外转移,淋巴结转移率高达20%～38%,预后极差.新的手术分期标准与子宫内膜癌相同,手术术式为全子宫切除术+双侧附件切除术+大网膜切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术,以及转移病变切除的肿瘤细胞减灭术,切除淋巴结的数量与患者的生存相关.

放射治疗

由于子宫肉瘤对放射线敏感性较低,文献报道,单独应用放疗很少有5年生存者.放疗对子宫内膜间质肉瘤及子宫混合性中胚层肉瘤的疗效比平滑肌肉瘤为佳.Gilbert认为,子宫内膜间质肉瘤术前、后应辅以放疗.不少专家认为术后辅以放疗比单行手术好.Badib报告各种子宫肉瘤(临床Ⅰ期)病人的手术合并放疗和单行手术治疗比较,5年存活率由57%提高为74%.对转移或复发的晚期肉瘤患者,可考虑放疗作为姑息治疗,以延长生命.

化疗

许多细胞毒性抗癌药对子宫肉瘤的转移与复发有一定疗效.化疗药物可单用或联合,2012年NCCN指南推荐药物包括多柔比星,吉西他滨/多西紫杉醇,其他可选择的单药有达卡巴嗪、多西紫杉醇、表柔比星、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、紫杉醇、替莫唑胺等.激素治疗仅适用于子宫内膜间质肉瘤,包括醋酸甲羟孕酮,醋酸甲地孕酮,芳香酶抑制剂,GnRH拮抗剂,他莫昔芬.