颈动脉狭窄治疗

(一)治疗

颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血,纠正或缓解脑缺血的症状;预防TIA和缺血性卒中的发生.依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗,包括内科治疗、外科治疗和介入治疗.

1.内科治疗

内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状,降低脑卒中的危险,很好地控制现患的疾病,如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等.内科保守治疗包括以下几个方面:

(1)降低体重.

(2)戒烟.

(3)限制酒精消耗.

(4)抗血小板聚集治疗:许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实,抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率,临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine,商品名抵克力得)等.

(5)改善脑缺血的症状.

(6)定期的超声检查,动态监测病情的变化.

2.外科手术治疗

颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生,其次是预防和减缓TIA的发作.标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CE).

颈动脉内膜切除术于1954年开始实施,最初的一些尝试显示效果不佳,随着技术的不断改进,其并发症越来越少,到20世纪80年代中期美国每年约有10万人接受CE手术.20世纪90年代初,几项大规模、多中心的临床试验相继报道,对CE的有效性和安全性进行了客观评价,其中的3个最具影响力的试验分别为ECST、NASCET和无症状颈动脉粥样硬化研究(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study,ACAS).ECST和NASCET的研究对象均为症状性重度颈动脉狭窄患者,两个试验的结论一致:①CE治疗对有症状的颈动脉狭窄疗效优于内科药物疗法,颈动脉狭窄度为70%～99%的行CE,患者明显获益;②狭窄度为0%～29%的患者3年内发生卒中的可能性很小,CE的危险性远远超过获益,不宜行CE;③狭窄度为30%～69%的患者初步认为不宜行CE,但有待进一步验证.ACAS对无症状颈动脉粥样硬化患者随机分组行CE和药物治疗,结果表明,颈动脉狭窄程度≥60%的患者,两组的累计卒中和死亡率分别为5.1%和11.0%,CE的效果远优于药物治疗.一般认为无症状性颈动脉狭窄≥60%者可行CE,有的学者认为由于无症状患者脑血管事件发生率低,可待狭窄≥80%时再行手术.

CE的并发症包括围术期的脑卒中和死亡;还有脑神经损伤、伤口血肿感染、术后高血压、术后高灌注综合征等;心肌梗死、低血压的发生率很低.

3.介入治疗

(1)颈动脉经皮腔内血管成形术

经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)是一种比较成熟的血管再通技术,它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压,使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的.该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病,如肾动脉、髂动脉、冠状动脉等.相对于其他血管疾病,PTA在颈动脉狭窄应用进展较慢,一是因为技术原因如PTA的操作途径较复杂,另一方面担心并发症如血管破裂、栓子脱落造成脑梗死等.自20世纪八十年代后期颈动脉PTA开始应用于临床中,PTA正逐渐地成为CE的替代疗法.

PTA的主要并发症为术后的再狭窄,尚无大宗的文献报道,综合文献分析,再狭窄发生率为5.0%～16.0%,这种再狭窄的病理改变是光滑的纤维性内膜增生,不易产生栓子,再狭窄后可重复进行PTA.PTA另外的并发症还有栓子脱落造成的TIA和脑卒中、血管痉挛、血管内膜撕裂、动脉夹层及血肿形成等.

(2)颈动脉支架成形植入术

PTA治疗血管狭窄虽然取得了一定的效果,但仍存在术中内膜撕裂、术后血管弹性回缩及再狭窄等问题,其原因为:

①对于偏心性斑块,球囊支撑作用只是在偏心性斑块对侧动脉壁,因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑块,结果去除充盈球囊后受扩张段血管会发生弹性回缩;

②单纯球囊扩张的再狭窄率高,早期是弹性回缩所致,后期则是粥样硬化进一步发展的结果;

③对于严重环状钙化性斑块,扩张需要较高的压力,易形成动脉夹层.而颈动脉支架的植入可以覆盖并紧贴受治疗段血管壁,封闭球囊扩张引起的夹层,限制动脉与循环血液内引起内膜增生的物质接触,因而提高疗效,降低再狭窄的发生率.

颈动脉支架成形术的适应证1998年美国心脏病学会提出了如下的颈动脉狭窄处理原则,可供颈动脉支架植入术参考:

①颈动脉狭窄(70%～99%)伴狭窄同侧症状者,有CE适应证;

②颈动脉狭窄(30%～69%)伴狭窄同侧脑缺血症状者,可考虑CE治疗,但尚未证明有益;

③颈动脉狭窄(0%～29%)伴狭窄同侧症状者,CE治疗无益;

④对于无症状性颈动脉狭窄(60%～99%),CE有益.

目前,颈动脉支架植入术技术成功率大于98%,并发症发生率为2%～6%,死亡率<1%,说明颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄可能是安全、有效的.但颈内动脉支架植入术的临床疗效不仅要看即刻疗效、并发症发生率,还要看远期疗效,才能确定支架植入术在治疗颈动脉疾病中的价值.目前几个颈动脉支架植入术与CE治疗颈动脉狭窄的多中心、随机、前瞻性的临床对照试验正在进行中,可望不久即可得到更加明确的结论.

颈动脉支架植入术的并发症:

①术后再狭窄率<5%;

②支架变形、塌陷、移位的发生率较低;

③其他并发症如血管痉挛、脑卒中、血肿形成等和PTA相似.

另外,近年来为了降低颈动脉支架植入术中的栓子脱落造成的TIA、脑栓塞的发生率,提高手术安全性,术中的脑保护装置已开始应用于临床.该装置可以防止操作过程中血管壁上脱落的碎屑随血流进入颅内,降低术中脑栓塞的发生率,其远期疗效尚需进一步证实.

(3)PTA、颈动脉支架植入术和CE的比较

CE的有效性已被几个大的临床试验证明,但它也有一定的局限性:

①有些患者需全身麻醉,很多病人不能耐受手术;

②手术仅适用于局限于颅外段颈动脉的病变;

③手术有一定的并发症.

PTA和颈动脉支架植入术相对CE有下列优势:

①不需全麻,部分有严重并发病的患者亦可耐受;

②病变可不局限于颅外段颈动脉;

③创伤小,手术时间短;

④可同时对颈动脉、椎动脉、冠状动脉进行治疗.

PTA和颈动脉支架植入术也存在一些问题:

①尽管改善了狭窄,但未消除潜在的栓子来源;

②多数颈动脉PTA和支架成形植入术的报道规模较小,随访时间较短,长期效果有待于随机、大规模的临床试验进一步验证.

总之,三种治疗方法各有优缺点,应当进一步研究以丰富颈动脉狭窄疾病的治疗手段.

(二)预后

根据国外研究报道,无症状的严重颈动脉狭窄(>70%)者1年内脑卒中的危险达2%～5%,伴有溃疡斑块者每年卒中率达7.5%.伴有脑卒中发作的颈动脉狭窄者,1年内卒中复发率达59%,在欧美约35%的缺血性脑血管病是由颈动脉狭窄引起的.