老年人心力衰竭治疗

1.一般治疗

老年人心力衰竭的病因复杂,必须通过各种检查手段探明引起力衰竭的多种病因及其先后顺序,尽量采用根治病因的疗法,如需要手术者应尽早施行手术治疗,去除各种诱发因素,如控制肺部及泌尿或消化系感染,纠正贫血或营养不良,改善心肌缺血,降低心脏前后负荷,纠正水电解质紊乱及酸碱失衡等,加强支持疗法,给予合理的饮食,护理(包括医院及家庭护理)对老年人心力衰竭的治疗会起到积极作用,具体如下:

(1)休息:对于充血性心力衰竭的治疗多主张限制患者的运动,休息可减少身体所需要的血流量,增加肾血流和冠状动脉的血供,有利于静脉血回流和增强心肌收缩力,改善心肌功能,心力衰竭Ⅱ级应严格限制体力活动,心力衰竭Ⅲ级应卧床休息为主,但是,也不主张长期卧床,否则,去适应状态对患者的恢复和预后不利.

(2)饮食:宜清淡,易消化,低热量和低胆固醇;注意补充多种维生素,血浆蛋白低下者蛋白摄取量≥1.0～1.5g/(kg·d);限制钠盐摄入量,充血性心力衰竭的主要临床表现,是由于静脉和毛细血管淤血与体内细胞外水分增加所造成,由于水肿的液体是生理食盐水,故在细胞外水分潴留的同时有钠盐的潴留,对于无症状及轻度心衰病人来说,如体内无钠盐的潴留,就不可能有水分的潴留,钠摄入和排出的控制,是防止体内液体滞留的关键因素,因此,钠摄入量的控制有无比的重要性,正常人每天食盐的摄入量为10g左右,无症状及轻度充血心力衰竭患者的每天摄入总量应限制在2g以下(等于氯化钠5g),也就是说,每天饮食中只能加极少量食盐或酱油(每天可加食盐1～2g),长期维持低钠饮食可使患者感到轻松,舒适,从而减轻心脏负荷,使心脏功能有机会得到改进;所有等级的心力衰竭患者均要戒烟;严重心力衰竭者禁止饮酒.

(3)镇静剂的应用:焦虑和烦躁时可适当服用地西泮(安定)2.5mg,3次/d,以保证充分休息.

(4)骨骼肌锻炼:有研究提示,反复而适量的骨骼肌锻炼,不仅可以提高充血性心力衰竭患者的运动耐量,而且还可以提高骨骼肌的氧合能力,一般认为,运动强度以不使患者心率超过170次/min为宜;运动时间以10min为基数,并根据患者耐受能力逐次延长,不致诱发急性心功能不全为宜,此法值得临床推广.

(5)液体摄取量:血钠过低(<130mmol/L)可能由于利尿药作用,也可能由于肾素-血管紧张素激活而产生强烈的口渴感,液体摄取量须限制在1.5L/d以下,防止稀释性低钠血症.

(6)其他:充血性心力衰竭患者的治疗并不一定要吸氧,有人报道,重度充血性心力衰竭患者,氧疗反而可使血流动力学恶化,有人主张病人应接种抗流感和抗肺炎球菌感染疫苗,以减少感染机会,但目前国内的情况还难以普遍推广.

2.药物治疗:老年人慢性充血性心力衰竭用药时要注意老年人的生理特征.

①血管扩张药:老年人多有脑动脉,肾动脉粥样硬化,应用血管扩张药的过程中需密切监测血压,勿使血压骤然下降,以免重要器官血液灌注不足,开始剂量宜小(可从常用剂量的1/3或1/2开始),并逐渐加至治疗量.

②利尿药:老年人慢性充血性心力衰竭在血管扩张药基础上用利尿药,老年人因肾功能减退,血容量减少,应避免突然过度利尿导致低血钾,血容量突然减少致血液浓缩发生血栓,心肌梗死,体位性低血压等不良后果,老年人排钾功能减退,应用保钾利尿药时应监测血钾变化.

③洋地黄制剂:老年人肾小球滤过率随增龄而下降,口服常规剂量的地高辛,血浆半衰期明显延长,血药浓度升高,故老年人剂量应相应减少,口服地高辛一般每天只需0.125mg或更少,洋地黄中毒较常见,最常见的毒性反应是胃肠道症状和室性心律失常,也易出现神经系统症状,心力衰竭的老年患者常同时患有多种疾病,同时服用几种药物,应注意药物间的相互作用,老年人在缺氧,甲状腺功能低下,体弱消瘦,低血钾情况下,即使血清地高辛浓度正常(0.5～2.0mg/ml),也可发生洋地黄中毒,故老年人应用洋地黄应加倍小心,避免过量中毒.

④ACE抑制药:老年人心力衰竭患者可选用小剂量ACE抑制药治疗,但应注意:要密切监测血压,以免血压过低影响重要组织器官血液灌注;应用中要监测肾功能,如血肌酐,肌酐清除率,尿素氮,血清钾水平,重度肾动脉硬化者,慎用ACE抑制药,防止肾功能进一步减退;避免同时合用ACE抑制药和保钾利尿药,若必须同时应用,则应注意监测血电解质变化,避免发生高血钾.

⑤β-受体阻滞药:老年人心肌梗死后慢性心功能障碍患者可应用心脏选择性β-受体阻滞药,但应从小剂量开始,阿替洛尔3.125mg或美托洛尔6.25mg,以1～2次/d为宜,逐渐增加剂量,定期检查心电图,注意有无心脏传导障碍,心率不低于60次/min为宜,合并有喘息性支气管炎,重度肺气肿,心脏传导障碍及重度心力衰竭患者应慎用或不用β-受体阻滞药,原则上β-受体阻滞药不同维拉帕米合用.

⑥镇静药:为消除患者精神紧张,恐惧,忧虑等,应给予小剂量安定类制剂,老年人应禁用巴比妥类,以免发生定向及精神障碍,急性左心衰时应用吗啡应减小剂量(3～5mg/次,皮下注射),避免抑制呼吸,发生呼吸衰竭.