十二指肠憩室治疗

一、西医

1、治疗

无症状的憩室,无需治疗.对有症状的十二指肠憩室在摒除其他病变存在时应先行非手术治疗.

1.非手术治疗 包括调节饮食,适当休息,给予抗酸剂和解痉挛药物,利用体位引流以助憩室内容物的排空,减少淤积,应用抗生素和胃管减压等,一般症状可以缓解或消褪.通过非手术治疗无效,或并有严重并发症如出血、梗阻等而未能发现其他病变时,方可考虑手术治疗.

2.手术治疗 手术切除憩室为理想的治疗,但十二指肠憩室壁较薄弱,粘连紧密,剥离时易撕破,憩室位于胰腺头部者,分离时出血多并易损伤胰腺及胆、胰管等,故手术方式必须慎重选择,不应草率从事.手术原则是切除和治疗憩室并发症.　(一)治疗原则　没有症状的十二指肠憩室毋需治疗.有一定的临床症状而无其他的病变存在时,应先采用内科治疗,包括饮食的调节、制酸剂、解痉药等,并可采取侧卧位或更换各种不同的姿势,以帮助憩室内积食的排空.由于憩室多位于十二指肠第二部内侧壁,甚或埋藏在胰腺组织内,手术切除比较困难,故仅在内科治疗无效并屡并发憩室炎、出血或压迫邻近脏器时才考虑手术治疗.

(1)手术适应证:十二指肠憩室有下列情况可考虑手术:①憩室颈部狭小,憩室内容物潴留,排空障碍,有憩室炎的明显症状,反复进行内科治疗而无效者;②憩室并有出血、穿孔或形成脓肿者;③憩室巨大、胀满使胆总管或胰管受压、梗阻以及胆、胰管异常开口于憩室内,引起胆、胰系统病变者.④憩室内有息肉、肿瘤、寄生虫等性质不能明确者.

(2)术前准备:除按一般胃肠手术前准备外应先了解憩室的部位以及与周围器官的关系,准确的定位有利于术中探查和术式的选择,上消化道X线造影应摄左前斜位和右前斜位片以判断憩室在十二指肠内前侧或内后侧、与胰腺实质和胆道走行关系、憩室开口与十二指肠乳头的关系.位于降部内侧的憩室最好术前行内镜及胆道造影检查,了解憩室与十二指肠乳头及与胆管的关系,一定要插胃管,必要时术中可经胃管注入空气,使憩室充气,便于显示憩室存在的位置.

(3)常用手术方法:手术中显露憩室有不同途径,依憩室部位而定,位于十二指肠第三、四部的憩室,应将横结肠系膜切开,可显露憩室;在十二指肠降部内前侧的憩室,应解剖降部内前缘;在降部内后侧憩室,应切开十二指肠外侧腹膜,将十二指肠向左前方翻转以显露憩室.

手术方式,原则上以憩室切除术最为理想.憩室较小者可单作内翻术.同时存在多个憩室并遇有切除技术困难时,可采用改道手术,即行BillrothⅡ式胃部分切除术和选择性迷走神经切除术.

如术中一时寻找憩室有困难,可将十二指肠切开自腔内找到憩室开口,将其底部翻入肠腔进行切除处理.憩室切除后,应与肠曲的长轴垂直的方向内翻缝合肠壁切口,以免发生肠腔狭窄.

(1)在十二指肠部外侧切开腹膜,游离十二指肠并向内侧牵开,暴露憩室

(2)憩室切除后,横形(即与肠曲长轴相垂直的方向)内翻缝合肠壁切口

十二指肠降部憩室切除术

①憩室切除术:对容易分离或位于十二指肠第三、四段的憩室,以切除为好.找到憩室后,将其与周围粘连组织剥离干净,在憩室颈部钳夹切除.钳夹部位需离开十二指肠约1cm,作纵行(或斜行)切除.切除时避免用力牵拉憩室,以防除黏膜过多导致肠腔狭窄.切除后用丝线作全层间断内翻缝合,外加浆肌层间断缝合.有人介绍提起憩室后,于憩室颈部作浆肌层切开,贯穿结扎黏膜、黏膜下层,可以避免切除黏膜过多或内翻缝合过多产生的缺点.

若憩室位于十二指肠乳头附近或胆总管、胰管之开口处,则切除憩室后,须同时切除胆囊、胆总管置T形管引流以及附加十二指肠乳头成形术.亦可切除憩室后,将切口向胆总管和十二指肠延长,做胆总管十二指肠侧侧吻合,也可考虑憩室纳入十二指肠腔,在十二指肠内施行切除,然后做十二指肠乳头成形术.

②憩室内翻或缝闭术:当憩室全部埋于胰头内,勉强剥离可能损伤胰腺,造成严重的出血或形成胰瘘时,可行憩室缝闭术;切除憩室会损伤胆总管的开口时,则不宜强行切除,可做憩室内翻或缝闭术.此种手术只宜用于无出血、穿孔等并发症的较小憩室.

憩室内翻法,即于憩室颈部做一荷包缝合,用血管钳将憩室内翻入肠腔内,然后结扎荷包缝线;或使憩室内翻后以细丝线缝合颈部,以不再脱出即可.如憩室不能充分游离,可在十二指肠降部前壁的中段做一小切口,显露法特壶腹和乳头,一般在其内下方即可找到憩室的开口,用细丝线间断缝闭,使憩室和肠道不再沟通,然后缝合十二指肠切口.

③转流术(捷径术):适用于无法切除或不宜内翻、缝闭憩室的病例,可行胃部分切除,Billroth-Ⅱ式吻合术,将憩室旷置,使食物改道,以免憩室继续潴留引起炎症、出血等并发症.对于巨大憩室也有人主张DeNicola法做空肠Y形憩室空肠吻合术.

(4)手术并发症:由于憩室缺乏肌层组织,壁薄及与周围组织粘连,分离时易撕破憩室和损伤周围器官或因缝合欠佳,常发生的手术并发症有:

①十二指肠瘘:是一个严重并发症,死亡率高,多见于切除乳头旁憩室时发生.防止肠瘘发生的关键在于分离憩室时,操作轻柔细致,缝合严密.一旦发生必须及时引流,以免发展成严重腹膜炎;给予胃肠减压,抗感染和营养支持,维持好水、电解质平衡等治疗,一般瘘口可逐渐愈合.

②梗阻性黄疸与胰腺炎:多因切除憩室时误伤胆管或胰管,或由于憩室内翻缝闭时致胆总管远端或壶腹部局限性狭窄引起.临床表现为上腹部疼痛、发热及黄疸,需再次手术解除梗阻.为避免此并发症发生,手术时应仔细辨认胆、胰管,切除憩室时勿将十二指肠黏膜切除过多而影响胆道开口的通畅,切除憩室前一般应先行胆总管切开,插入导管至壶腹部以标志胆道开口的位置,然后再行分离憩室,缝合时防止误将胆道开口部分缝合造成胆管狭窄.

(5)术后处理:十二指肠手术是高风险性的手术,术后的处理十分重要.主要措施有:①十二指肠的大手术,尤其病人情况不佳,有并发症者术后应进行生命体征监测.②持续十二指肠减压(将胃管远端送至十二指肠降部)3～5天.③施行十二指肠造瘘者,必须妥善固定造瘘,术后15天方能根据情况拔除.④其他应严格按照胃肠道手术后常规处理.

2、预后

十二指肠憩室2.7%的病人需手术治疗.预后常见的并发症有十二指肠瘘和胰腺炎.十二指肠憩室术后死亡率为5%～10%.