结核性脑膜炎治疗

(一)一般治疗 早期病例即应住院治疗,卧床休息,供应营养丰富的含高维生素(A、D、C)和高蛋白食物,昏迷者鼻饲,如能吞咽,可试由喂食.病室要定时通风和消毒,俣持室内空气新鲜,采光良好.要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血.

(二)抗结核治疗 抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂,治疗过程中要观察毒副反应,尽可能避免毒副作用相同的药物联用.目前常用的联用方案查①异菸肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸;②异菸肼、利福平和链霉素;③异菸肼、利福平和乙胺丁醇.具体用法、剂量、疗程见表8-4.

(三)肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素能抑制炎性反应,有抗纤维组织形成的作用;能减轻动脉内膜炎,从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征;能降低脑压,减轻脑水肿、防止椎管的阻塞.为抗结核药物的有效辅助治疗.一般早期应用效果较好.可选用强的松每日～2mg/kg口服,疗程6～12周,病情好转后4～6周开始逐渐减量停药.或用地塞米松每日～1mg/kg分次静注.急性期可用氢化考地松每日 ～10mg/kg静点 ～5天后改为强的松口服.

(四)对症治疗脑压增高(1)20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射,必要时4 ～6小时一次,50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注,与甘露醇交替使用.

(2)乙酰唑胺每日 ～40mg/kg分 ～3次服用3天、停4天.

(3)必要时脑室穿刺引流,每日不超过200ml,持续2-3周.

高热、惊厥 按后章处理.

因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐.

(五)鞘内用药 对晚期严重病例,脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者,可考虑应用鞘内注射,注药前,宜放出与药液等量脑脊液.常用药物为地塞米松:2岁以下0.25 ～0.5mg/次,2岁以上0.5 ～5mg/次,用盐水稀释成5ml.缓慢鞘内注射,隔日1次,病情好后每周一次,7 ～14次为一疗程.不宜久用.异菸肼能较好的渗透到脑脊液中达到有效浓度,一般不必用作鞘内注射,对严重的晚期病例仍可采用,每次 ～50mg,隔日一次,疗程7 ～14次,好转后停用.

(六)结核性脑膜炎治疗注意事项时机不当结核性脑膜炎一定要早期治疗,只要不能排除结核性脑膜炎,就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊,从而丢失了治愈的最佳时机.据统计:第1周开始抗结核治疗,70%缓解;第2周开始抗结核治疗,50%缓解;超过3周才抗结核治疗,疗效极差,死亡率极高.

没有联合用药,疗程不足联合用药的原则:首选杀菌药,配用抑菌药,WHO建议至少选择3种药联合治疗,常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺.目前推荐主要一线抗结核药,见表1.表1 目前推荐主要一线抗结核药(略) 注:注意药物毒副作用是否合理应用激素对重症结核性脑膜炎,早期短程应用一定量的激素,可以减轻渗出和脑水肿,必要时可以鞘内注射,以防止并发症,但必须在抗结核前提前应用.据统计,存活率:并用激素45%,不用激素25%,疗程6～8周为宜.

是否及时处理并发症结核性脑膜炎并发症很多,如脑积水、脑脊髓蛛网膜炎、结核瘤等.如不及时治疗,必然影响疗效.

有无混合感染如结核性脑膜炎同时有细菌、病毒等感染,由于未能及时发现及治疗,也会给治疗带来一定的困难,临床医生一定要高度识别.

有无其他部位结核灶 身体其他部位存在结核灶,治疗困难.

有无基础疾病如自身免疫力低下,同时有HIV感染、肿瘤等存在,也会给治疗带来一定的难度.

个体差异由于个体差异,对抗结核药物的敏感性不同,必然影响疗效.