慢性反流性肾病治疗

(一)治疗

本病部分患者肾小球滤过功能可长时间保持稳定,其他患者肾功能进行性损害,进入肾功能衰竭.

当输尿管膀胱结合处发育成熟时,2/3的反流会消失,所以对于反流患者主要是对感染进行治疗,防止上尿路受损害,同时要注意并处理膀胱下梗阻. 　　抗高血压治疗是反流性肾病治疗的重要方面,研究表明持续的高度反流和尿路感染以及同时存在的高血压,是促进肾功能损害发展到终末肾功能衰竭的因素.

蛋白尿是肾功能损害最重要的标志.现在认识到,蛋白尿提示并发的小球病变可在无并发感染和高血压的情况下,或在外科手术纠正反流之后,进行性发展.

抗反流手术不影响肾小球病变的发展,局灶节段性肾小球硬化是本病向肾功能衰竭发展的重要因素.因此对原发输尿管反流首先考虑保守治疗,只有在足够的药物治疗后感染仍复发以及上尿路有病变时,才考虑防止反流的手术.当膀胱壁段输尿管直径正常时,8cm长的黏膜下隧道就可防止反流.

Smith研究了单侧肾受累、高血压与肾切除的关系,结论认为即使单侧肾显著受累,肾切除仍应慎重.

对于神经疾病引起的下尿路功能障碍,间歇膀胱插管、预防性抗生素治疗和抗胆碱能因子的联合治疗,在部分病例能成功地防止逼尿肌高度紧张状态. 　　在脊髓损伤患者,降低膀胱出口阻力的措施如α-肾上腺素能阻断药物和横纹肌解痉药治疗,或外科应用内镜分离尿道外括约肌,或应用新近发展的尿道环或管支撑尿道,能减少和消除反流.间歇膀胱插管也可应用.

叶任高等专家认为发生在婴幼儿的VUR很多会自行缓解,但如VUR持续至青春期,或严重的VUR,则极少能自行缓解.目前的主张是内科疗法更为可取,外科反流手术要严格适应证并慎重采取.

1.内科治疗

(1)防治尿路感染:定期排空膀胱,最重要的是2次排尿(5min内第2次排尿);长程低剂量抑菌疗法治疗,最常用每晚睡前排尿后服磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方新诺明)半片,连用6个月,然后停药观察,若尿感又复发则重新开始治疗,疗程1～2年.对磺胺过敏者可单用甲氧苄啶(甲氧苄氨嘧啶)50～100mg每晚服.亦可用喹诺酮类药物,如氧氟沙星(氟嗪酸)每晚服0.1g.

(2)防治脱水:应饮入充足水分,因为这种病人不能排出浓缩尿,所以,临床上很易脱水;另因多饮水可降低肾髓质高渗状态,有利于感染控制. 　　(

3)积极抗高血压治疗:使用高血压新阶梯疗法(参见肾实质性高血压).

(4)中医药治疗:我们常用的基本方剂是补阳还五汤:北芪30g、当归尾9g、赤芍10g、川芎6g、地龙9g、桃仁9g、红花9g.随证加减化裁.本方能补气活血,化瘀通络,适用于气虚血滞,脉络瘀阻的证候.

2.外科治疗 其手术适应证仅限于:

(1)重度反流,尤其双侧反流者.先行内科保守治疗4年,如反流仍持续或有进行性肾功能减退或新瘢痕形成者.

(2)反复尿路感染,尤其有发热症状的暴发性感染,经内科治疗4个月VUR无改善者.

(3)输尿管口呈高尔夫洞穴样改变.

(4)可用手术纠正的先天性异常或尿路梗阻.

对成人VUR是否选择手术治疗,目前仍有分歧.有人建议,成人反流病人,如有无症状菌尿或排尿障碍,应考虑手术治疗.此外,晚近许多作者推荐使用经内镜下注射聚四氟乙烯(特氟隆,teflon)治疗VUR,据报告,儿童的成功率为87%～93%,成人为73%.

(二)预后

晚近研究表明,RN的预后与蛋白尿、局灶性节段性肾小球硬化和进行性肾功能减退有重要关系.蛋白尿的程度与有无肾小球损伤及肾小球损伤的程度有很明显相关性.进行性肾小球硬化是RN慢性肾衰发生的最主要的决定因素.