风湿性多肌痛治疗

药物治疗

PMR确诊后虽不需要住院治疗,但定期随访十分重要.一旦发现有伴发巨细胞动脉炎迹象者,应立即行相应检查包括颞动脉活检,以除外颞动脉炎的诊断.一般治疗主要是鼓励患者做适当肌肉运动,以免引起肌肉失用性萎缩和关节运动障碍.药物治疗目的有二:缓解症状和阻止潜在血管炎并发症.

(1)非甾体抗炎药:对症状轻微或不伴血管炎的PMR尤其是颞动脉活检阴性者,可先试用非甾体抗炎药,如肠溶吲哚、双氯酚酸(扶他林)等,可控制肌痛和头痛等症状.有报道10%～20%患者单用阿司匹林或非甾体抗炎药足可控制病情,而无须加用糖皮质激素.非甾体抗炎药虽可部分缓解症状,但无阻止血管炎并发症的疗效.因此,一般认为短效皮质激素如泼尼松为本病首选.

(2)糖皮质激素:对症状轻微的PMR,经上述治疗2～4周病情仍无改善即可开始应用泼尼松或其他糖皮质激素治疗.如果PMR诊断正确,其临床症状一般在使用激素后即可迅速缓解,此点常用来判断PMR诊断是否正确,如治疗后无反应,则需要进一步排除其他疾病.小剂量皮质激素不能抑制伴发的血管炎症状,因此即使疼痛显著缓解仍需要密切观察病情变化.对初始症状严重者,一般可根据治疗前血沉、C-反应蛋白和血清IL-6水平以及对首次治疗的反应,将患者分成不同亚型实施不同治疗方案.激素剂量由病情严重程度和是否伴有巨细胞动脉炎而确定,疗程可分为起始治疗、减量治疗和维持治疗3个阶段.对不伴有巨细胞动脉炎的PMR,泼尼松常规推荐剂量为15～30mg/d,一般4天左右骨骼肌肉疼痛与僵硬可迅速缓解,血沉和C-反应蛋白恢复正常.

中药治疗

中医认为本病与风、寒、湿有关;与肌肉血管、气血灌注不足,脾虚、肺虚、肾虚有关.因此在祛风、祛寒、祛湿的同时应予健脾益气、益肾润肺.

有报道甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)肌内注射可进一步减少激素的副作用.疗效极快,48h症状即可缓解,血沉恢复正常.对下丘脑-垂体-肾上腺轴无抑制,激素总量较口服小得多,故较为安全,容易被患者接受.

皮质激素虽可缓解症状,但尚无证据提示它可缩短病程,经小剂量激素治疗后实验室检查已恢复正常,潜在血管炎或血管并发症可能性相当小,但并不是所有患者均对小剂量激素有特效,因为即使血沉已正常仍有发生急性动脉炎的可能.巨细胞动脉炎与胸主动脉瘤高度相关,该瘤是巨细胞动脉炎相对晚期的严重并发症之一,一旦动脉瘤破裂可导致患者突然死亡.有资料证实即使不伴颞动脉炎的PMR仍有较一般人群更高的心血管疾病病死率.

反复皮质激素治疗最常见副作用主要有椎体压缩性骨折、髋部骨折、糖尿病、消化性溃疡和白内障等.由于这些副作用发生率在不同研究中报道不一,而且这些并发症本身在老年人中就较为常见,故要确定它们一定是激素的副作用颇为困难.为了尽可能减少激素的副作用,推荐采用最小有效剂量早晨1次顿服,并辅以钙剂以防骨质疏松的发生.

(3)免疫抑制药:对病情顽固或小剂量泼尼松不能维持疗效者,可加用甲氨蝶呤片,顿服.但单用甲氨蝶呤治疗本病尚存在争议.其他免疫抑制药(如硫唑嘌呤、环磷酰胺)以及其他慢作用抗风湿药(如抗疟药、青霉胺、氨苯砜)等也可协助激素减量,减少复发,但由于缺乏系统研究,资料有限,经验不多,故临床应用有较大争议.

(4)其他:如出现各种并发症可对症治疗,如腕管综合征可行手术减压,肢端坏疽需要手术切除,合并感染时加用抗生素等.