雷诺综合征病因

寒冷刺激(40%)

相当部分的雷诺综合征病人生活在气候较为寒冷的北欧,北美,英国,中国北方等地,典型的雷诺综合征发作往往是在受到寒冷刺激后,发作的频度和程度也与气候的寒冷程度相关.

精神因素(25%)

雷诺综合征的病人中以交感神经兴奋型者居多,有一部分病人在精神高度紧张的情况下也会诱发,可能是因病人血管运动神经中枢处于紊乱状态,使得末梢动脉平滑肌张力增高,对刺激敏感度增加所致.

内分泌因素(20%)

雷诺综合征多见于女性,病人症状在经期加重,孕期减轻,因此考虑可能与性激素的分泌水平有关.

职业因素(10%)

在长期从事振动性作业(如汽钻,电锯)的工人中间,雷诺综合征的发病率可高达50%,研究表明振动频率在125Hz时,对手指末梢动脉的冲击张力相当大,病理上可出现内膜下层纤维化的表现,此外,在冷冻食品行业的从业人员中,雷诺综合征的发病率也明显增高.

有相当一部分特发性雷诺综合征病人,在随访中会表现出原发疾病(表1),这些疾病所引起的肢体远端缺血性改变主要是由动脉硬化或者慢性动脉炎症,局部血栓形成导致末梢动脉闭塞所致,而并非简单的动脉痉挛.

发病机制

雷诺综合征发作时典型的三联征为手指苍白,青紫和潮红,手指苍白主要是由于小动脉强烈痉挛导致毛细血管灌流缓慢,因而皮肤血管内血流减少或缺乏所致;几分钟后由于缺氧和代谢产物积聚使毛细血管可能还包括小静脉稍微扩张,有少量血流入毛细血管,迅速脱氧后引起青紫;肢端血管痉挛解除,大量血液进入扩张的毛细血管,即出现反应性充血,皮色转为潮红;当血流量恢复后,毛细血管灌流正常,发作即停止,皮色恢复正常.

研究雷诺综合征发作时血管收缩的发病机制已经有一个世纪,雷诺认为雷诺综合征是神经功能异常所引起,但这种理论被Lewis所否定,Lewis在临床上反复用局麻药封闭雷诺综合征患者的自主和体壁神经,但并不能有效地阻止雷诺综合征的发作,他认为雷诺综合征发作是由于局部血管功能缺陷,在寒冷等刺激下血管壁高反应所引发.

当动脉的收缩力大于经动脉管腔的扩张力,动脉内的血流即终止,Lewis的研究表明,雷诺综合征发作时,指动脉的血流完全中断,导致指动脉血流中断的压力0.667kPa(5mmHg)左右,临床观察表明,引起雷诺综合征发作有2种病理生理机制即动脉闭塞和动脉痉挛.

闭塞性雷诺综合征患者由于近端动脉闭塞,指动脉腔内扩张力下降,寒冷和情绪刺激所产生的正常血管收缩反应,可使指动脉血流终止,雷诺综合征发作,许多紊乱均可导致小动脉闭塞,其中最常见的原因是动脉粥样硬化和自身免疫结缔组织疾病所伴发的动脉炎,正常人动脉收缩期桡-指动脉压力变化在1.33～2.00kPa(10～15mmHg),指动脉绝对压力低于4.00kPa(30mmHg)或两指动脉压力差>2.00kPa(15mmHg),提示存在显著的弓或指动脉闭塞,容积描记法研究表明:动脉闭塞性病变与动脉寒冷敏感性之间存在着定量的关系,弓和指动脉闭塞导致指动脉腔内压力显著下降的患者,容易发生雷诺综合征.

动脉痉挛引发的雷诺综合征病理生理机制仍未完全明了,痉挛性雷诺综合征患者没有显著的弓和指动脉闭塞,在室温下指动脉压力正常,动脉造影研究表明,在正常情况下,雷诺综合征患者指动脉无明显的病变,但在寒冷刺激下,指动脉的血流可完全中断,Krahenbahl等研究痉挛性雷诺综合征患者在寒冷刺激下指动脉的血流动力学发现,当温度降至28℃之前,患者指动脉压力降低很少,当温度降至28℃时,痉挛突然发生,指动脉血流中断.

临床和实验研究表明,痉挛性雷诺综合征患者肾上腺素能神经活力增强,正常人手指寒冷刺激时动静脉分流明显减少,而毛细血管的血流量没有明显的改变,痉挛性雷诺综合征患者在室温和寒冷刺激下,动静脉分流和毛细血管的流量均明显降低,用交感神经阻滞剂后,痉挛性雷诺综合征患者在室温和寒冷刺激下,动静脉分流和毛细血管流量均显著增加,这些研究表明,肾上腺素能神经活力增强可能是痉挛性雷诺综合征病理生理的主要因素.

血管平滑肌细胞α-肾上腺能受体的改变可能与反复的寒冷刺激有关,这也可能与痉挛性雷诺综合征患者的病理生理机制有关,Keenan和Porter的研究表明,痉挛性雷诺综合征患者循环血小板中,α2-肾上腺能受体水平明显高于闭塞性雷诺综合征患者和正常人,用痉挛性雷诺综合征患者的血清培育正常人的血小板,正常人血小板上的α2-肾上腺能受体水平明显下降,而对照组则没有这种改变,这些研究表明,受体的调控是通过增加细胞受体的合成来进行的,尽管血小板膜上的受体和血管平滑肌上的受体水平在人类仍然需要进一步定量研究,但实验和临床研究则支持二者的直接联系,认为受体水平的改变是众多因素中最根本的导致血管痉挛的异常.

许多别的因素也被认为参与痉挛性雷诺综合征病理生理过程,如血液黏滞性的改变,异常的血清蛋白,血清中5-羟色胺水平的增高和血管切应力的改变等,最近还有研究认为,血管作用相关肽,诸如钙相关肽,内皮素等也参与痉挛性雷诺综合征的发病,但在大部分患者不是主要因素.