慢性缩窄性心包炎治疗

缩窄性心包炎已有显著的临床症状者,经过一段时间的治疗及休息而无好转,其自然预后多不良,大部分病人在保守治疗条件下很难恢复正常活动能力,Somerville W提出:一旦出现慢性缩窄性心包炎的症状及体征,病人在丧失一般活动能力的生存寿命大约为5～15年,当腹水等出现时,病情进展迅速,特别是儿童,有的病人最终以循环衰竭或肝肾功能不全而死亡,因此,一旦确定诊断,外科手术是根本的治疗措施,切除缩窄的心包,以使心脏逐步恢复功能,术后心功能的恢复依赖于:

①选择适当时机手术,在纤维钙化形成之前较易剥离,同时心肌损害也较轻.

②心包剥离的范围,是否能将双侧心室表面的增厚心包完全切除,手术宜在病情相对稳定的条件下实施,所以术前应进行充分,严格的内科治疗,结核菌引起的缩窄性心包炎,应给予系统的抗结核药物治疗,在体温,血沉及全身营养状况接近正常或比较稳定后实施手术.

(一)心包剥脱术的适应证与禁忌证

1.适应证

⑴缩窄性心包炎诊断明确,即应手术治疗.

⑵病人情况较差,如进食少,腹水严重,肝肾功能差,血浆蛋白低下,心率在120次/min以上,血沉快等,应保守治疗,病情稳定及情况好转,择期行心包剥脱术.

⑶病情严重,保守治疗无明显改善者,胡秉忠等主张早行心包开窗术,以改善全身功能状况,然后进行心包切除术.

2.禁忌证

⑴老年病人伴严重心,肺疾病,不能耐受手术者.

⑵症状轻微,病情无进展者.

(二)手术前准备

1.全身支持疗法,包括改善饮食,补充营养,低盐及高蛋白食品,补充各种维生素,输注白蛋白,多次少量输新鲜血.

2.除明确为非结核性缩窄性心包炎之外,应抗结核治疗不少于6周,最好为3个月.

3.肝肿大,腹水和周围水肿明显者,酌情给予利尿制剂及补钾,纠正水电解质平衡失调.

4.心率过快者可酌情小剂量应用洋地黄类药物.

5.经过治疗胸水及腹水量仍较多时,术前1～2日应行胸腹腔穿刺放水,腹部加压包扎,以增加肺活量及减轻腹腔内压力,后者有利于膈肌的呼吸运动.

手术前尽可能达到以下要求:

①循环呼吸功能明显好转；呼吸困难,端坐呼吸,浮肿,胸水及腹水显著改善或减轻.

②饮食状况有所进步.

③心率不超过120次/min,实验室检查基本正常,体温正常及活动能力提高.

④每日尿量比较衡定.

(三)手术方法

常用的手术径路有3种:

①胸骨正中劈开切口.

②双侧胸前横切口.

③左胸前外侧切口.

1.胸骨正中劈开切口此种手术入路能够充分显示心脏前面及右侧面,易行剥离腔静脉及右心缘部位的增厚心包,术后对呼吸功能影响小,对合并有肺内病变及呼吸功能较差的病例,多采用此切口,其缺点是,左心室膈神经后的心包部分及心尖部分显露较差,有学者认为膈神经后的心包不必切除.

2.左胸前外侧切口经第五肋间隙进胸,右侧需切断结扎胸廓内动脉并横断胸骨,左侧达腋中线,此种切口的优点是单侧开胸,对呼吸功能的影响小,病人状态较差者可以采用,左心显露好,左室及上,下腔静脉显露较差.

3.双侧胸前横切口此切口优点是手术野暴露良好,可兼顾心脏左右两侧,能彻底切除心包,术中有意外发生也便于处理,其缺点是切口较长,创伤较大,术后肺功能影响大.

4.经左胸前外侧切口心包剥脱术病人麻醉后取仰卧位,左肩胛下置一枕垫,左手放在壁下,沿左侧第五肋间隙,左乳腺下方,作一弧形切口,切开肌肉进胸,胸廓内动脉结扎切断,第五肋软骨靠近胸骨处断开,撑开胸廓显露胸腔,将左膈神经从心包内锐性分离,尽量多带些脂肪及软组织,以免伤及膈神经,在左心室部位切开心包,尽量偏后外侧,选择无钙化区,切口下面有时可见到分层,或有心包积液,但大部分情况下,切开心包即达心肌表面,在心外膜之外找到分层,沿分层进行钝性或锐性剥离并逐渐扩大范围,如增厚的壁层与脏层心包间尚有腔隙,可先切除壁层使心脏搏动初步得到改善,再处理纤维增厚的脏层心包,若心包粘连致密或分层不清,应使用剪刀或刀片进行锐性分离,细致精确地进行解剖,避免强用纯器剥离,以防止心肌创伤及心肌破裂.

心包剥离的顺序应沿纵行切口的两侧,向右前方及左后方分离,应尽量成片切除,如发生心肌破裂,可利用已剥脱的心包修补止血,右侧的心包片应分离至左侧的房室沟,上界至胸腺的下方,左侧的心包片上界应分离至主肺动脉干,并将其缩窄环切断,以免引起严重的术后右心室压力过高；下界应将膈肌键以外的增厚心包完全游离或切除；后界尽可能将左心室表现的心包完全游离,在分离室间沟部位时,格外注意勿损伤冠状动脉分支,此处如有钙化应给予留置,在其它部位继续剥离,左心房表面的增厚心包对血流动力学影响不大,剥离时较易撕破,止血困难,不需要强行剥离,尽可能切开松解左心房与下腔静脉附近的环形缩窄,房室沟处如存在环形缩窄应予切断,术中应注意先完全剥脱左心室部位的心包,然后剥离右心室流出道,以防发生急性肺水肿,待心包完全剥离之后,再将心包片切除,重症病人心肌萎缩明显,在剥离心包后,心肌表面颜色较淡,剥离范围应适可而止,心室表面及主要缩窄环解除即可,剥离完毕即可应用洋地黄制剂,手术结束时要彻底止血,心包切除边缘用电凝止血,如有必要可在左心耳或肺静脉置放测压管,有利于术后病情观察,安放两根闭式胸腔引流管.

5.经胸骨正中切口心包剥脱术采用气管内插管全身麻醉,患者取仰卧位,背部肩胛骨区垫高使胸部挺出,胸骨正中劈开,如有胸骨后粘连,应边分离粘连,边用开胸器撑开两侧胸骨,先自心尖部位开始剥离心包,此外心包粘连轻,心包增厚不明显,易于剥离,用刀片逐次划开增厚的心包,增厚的心包与外膜之间常常有一层疏松结缔组织,为正确剥离心包的分界面,切开增厚心包后,可见跳动的心脏向外突出,分离一部分心包后,助手轻轻用钳子提起心包片,术者以左手轻压在心脏表面,可充分显露增厚心包与心肌粘连的程度,如粘连较疏松时,可用手指套纱布或花生米钳予以钝性分离,分离时的用力部位应在心包面上,遇到条索或条带状粘连时,需用剪刀或手术刀片锐性分离,如粘连愈着十分紧密,应放弃原来的分离部位,而在其它位重新切开,分离心包,即先易后难,根据术中病人心功能状态及心包粘连程度决定剥离范围,一般剥离的基本范围:应是心尖部位需完全剥脱；左侧面接近左侧膈神经处；房室沟及下腔静脉入口处的纤维性缩窄环必须松解,剥离的顺序应该是左心室→右心室流出道→房室沟缩窄环→下腔静脉环形束带.

心包机化良好且非常易于剥离者,心包完全剥离最佳,如术中出现心律失常,循环不稳定或心肌颜色发白,心脏扩大,心肌收缩无力,剥离操作需适可而止,主要部位(左,右心室面及下腔静脉缩窄环)剥脱即可,同时应用地高辛及利尿制剂,尽早完全手术,以提高手术安全性,术后必要时给多巴胺等正性肌力药物.

(四)手术并发症及预防措施

1.低心排在心包剥离过程中,由于急性心脏扩张,特别是右心室表面心包剥除后,在体静脉高压的作用下,心室急剧快速充盈,膨胀,产生急性低心排,因此,术中应限制液体输入,左心室解除缩窄后,立即应用西地兰及速尿,在强心的同时,排队过多液体减轻心脏负担,术后12～48h之内,应用多巴胺等儿茶酚胺类药物,如对药物反应效果较差,低心排不能纠正,可使用主动脉内气囊反搏.

2.膈神经损伤左前外侧切口在开始心包剥脱之前,Kirklin JW提出应先游离左侧膈神经,尽可能随同膈神经多保留脂肪及软组织,如损伤膈神经,可造成膈肌的矛盾呼吸运动,影响气体交换,不利于呼吸道分泌物的排出.

3.冠状动脉损伤在分离前室间沟部位时,要格外注意,勿损伤冠状动脉,其分支或末端出血,可缝扎止血,遇到该部位有局限的钙化斑块时,可以留置不予处理,不可勉强切除.

4.心肌破裂对于嵌入心肌的钙化病灶,一般可岛形保留,不可勉强剥除,对于剥离界限不清,严重粘连时,可将增厚的心包作“井”字切开,部分地解除心肌表面束缚,万一发生心肌破裂时,术者用左手食指平压在裂口上,利用游离的心包片缝盖在破裂口的周围,可挽救病人的生命.

(五)手术后处理

1.一般处理常规吸氧,密切观察血压,呼吸,脉搏,心率及尿量变化,注意保持引流管的通畅,如渗血较多者,可适量输血.

2.预防性应用抗生素除常规应用抗生素外,对于结核性心包炎,术后半年至1年内正规抗结核药物治疗.

3.强心利尿术后继续给予利尿药物,减轻钠水潴留,在充分补钾的条件下,给予洋地黄制剂,严格控制液体输入量.

手术效果

1.手术死亡率近年来有所下降,约4%,McCaughan BC报告术前病人的心功能状态是影响手术死亡率的最重要因素,术前心功能为Ⅰ～Ⅱ级(NYHA)者手术死亡率为0；心功能Ⅲ及Ⅳ级者,手术死亡率分别为10%及46%,术前腹水,周围水肿,心脏内压力及低心脏指数的程度对手术死亡率有一定的影响.

2.晚期生存情况Kirklin JW报告手术后5年及15年生存率分别为84%与59%,McCaughan BC报告5年,15年及30年生存率分别为84%,71%与52%,影响晚期生存的主要因素仍是术前心功能状态,而与手术入路无明显关系.

3.术后血流动力学变化所有病人在安静状态下,心功能的各项血流动力学指标均正常,约10%～20%的病人在体力活动时,出现轻微的肺动脉压力升高,心排量不能代偿性增加,如心室表面增厚心包剥脱不全,则血流动力学不能较好地改善,McCaughan BC报告大部分病人远期效果较好,几乎全部病人都能达到心功Ⅰ～Ⅱ级.

李法荫等报告缩窄性心包剥脱术132例,手术死亡率为3%,99例随访1～25年,平均8.2年,治愈率73%,症状改善者22%,无明显改善者3%,晚期复发死亡者2%,并提出:心包切除范围,两侧至膈神经前约1cm即可,强调早期手术,病程在1年以内者手术治愈率占80%,病程在1年以上者治愈率仅52%,手术死亡5例中有4例病程超过1年.