老年人尿崩症治疗

(一)治疗

1.激素替代治疗

病人已基本不能分泌释放AVP,即完全性尿崩症时,需激素替代治疗.由于尿崩症一般为终生疾病,需长期用药,其中以去氨加压素(DDAVP)为最佳,国内已推广使用口服片.

(1)垂体后叶素水剂:常用剂量为5～10U,皮下注射.作用时间为3～6h.因作用时间短,目前是围术期和意识不清的病人采用及试验时用.长期用药每天需注射3～4次,很不方便.

(2) 垂体后叶粉鼻吸入剂(尿崩停):鼻腔内涂抹或吸入,每次剂量30～40mg,作用时间5～8h.缺点是长期使用使鼻黏膜萎缩而失效,且带来鼻黏膜萎缩造成的痛苦,不宜长期使用,可作为旅游、出差时短期使用.

(3)赖氨酸加压素:是人工合成剂,用于鼻腔喷雾,作用时间为4～5h.缺点同垂体后叶粉鼻吸入剂(尿崩停).

(4)油剂鞣酸加压素(长效垂体后叶粉鼻吸入剂(尿崩停):为混悬剂,应用前摇匀,天冷时应先加温,深部肌肉注射,一次注射0.1～0.5ml(100mg/5ml),根据量多少抗利尿作用可持续1～5天.开始治疗时须以小量开始(0.05～0.1ml),以后渐增至需要量.通常每周用药2次.缺点是吸收困难,易形成注射部位硬结,或吸收不规则.另外,初注射后2～3天,可有头痛、恶心、厌食、嗜睡或烦躁,为过度水潴留引起的水中毒症状.有些病人多饮已成习惯,用药期间仍大量饮水,也容易引起水中毒.敏感病人有腹痛、面色苍白、血压增高等血管加压反应.部分病人可出现皮疹等过敏反应,需停用.

(5)最理想的治疗是醋酸去氨加压素(desmopressin acetate,DDAVP):是合成的加压素同类物的水剂药物,滴鼻应用,剂量有很大的个体差异,每天5～20pg滴鼻.抗利尿作用维持12h或更长.国内已有口服去氨加压素(DDAVP)片剂,商品名为弥凝,治疗中剂量须个体化.口服片在使用、携带、储存上均较鼻喷雾剂和注射剂方便.去氨加压素(DDAVP)是天然的人精氨酸抗利尿素N端1位的半脱氨酸去氨增加了抗利尿活性近3倍,以右旋精氨酸代替了8位的左旋精氨酸,使血管加压作用降低400～800倍,且在血内稳定性加强,抗利尿作用时间延长,因此抗利尿效果明显提高而实际上已无血管加压作用,长期用药副作用减少.开始治疗后须定期监测血浆渗透压,开始为每1～2周1次,以后每3个月1次,以便观察所用剂量是否合适.该药副作用极少,据报道可出现轻度和短暂胃肠道不适.

2.非激素类抗利尿药物治疗

中枢性尿崩症病人轻症的,即部分性尿崩症还有些残剩的AVP释放,能对几种非激素制剂有治疗反应.

(1)氯磺丙脲(为口服降糖药)刺激AVP从脑神经垂体释放,增加肾小管对AVP的敏感性而使尿液浓缩,故可用于尚可分泌部分ADH的患者,剂量为0.2～0.5g/d,1次/d,有足够的抗利尿效应.因其作用长达24h,有造成低血糖的可能,尤其在年老病人,心肾功能衰竭者作用时间延长.近年国内使用者减少.

(2) 氯贝丁酯(安妥明)有刺激AVP分泌的作用,亦可用于部分性中枢性尿崩症,剂量为1.0～2.0g/d,作用时间持续24h,常有持久的抗利尿作用.有些病例,和氯磺丙脲合用,可能导致水调节的完全恢复,满意控制多尿症状.副作用为可引起消化不良、腹部胀气、肌痛及肝损害.

(3) 卡马西平(酰胺咪嗪)可刺激AVP释放产生抗利尿作用,有效剂量400～600mg/d.但本药长期使用可发生肝损害、血象抑制、头痛等不良反应,未广泛使用.连续用药时间不宜过长.

(4) 氢氯噻嗪(双氢克尿塞)是肾性尿崩症惟一有效的药物,其作用是排钠而使钠耗竭,当钠耗竭后使肾小球滤过率降低,并伴有肾单位近端部分液体重吸收加强,于是进入髓袢升支的Na减少,结果稀释尿液的能力减弱.因此,用氢氯噻嗪(双氢克尿塞)治疗肾性尿崩症必须限制钠的摄入,否则将失去作用.一部分中枢性尿崩症病人用氢氯噻嗪(双氢克尿塞)也有效.剂量为75～150mg/d,分次给药,作用持续24h.连续使用2～3周后,作用明显减弱,停药2～3周后再使用仍然有效.有低钠低钾的副作用.

总之,以上药物治疗中枢性尿崩症均不够理想,某些病例对上述一种药无效时,可联合用药而奏效.

3.病因及其他治疗

肾性尿崩症治疗,如可能可进行原发病治疗.氢氯噻嗪(双氢克尿塞)是肾性尿崩症惟一有临床疗效的药物,饮食限盐,维持于轻度低钠状态.

习惯性多饮经逐步主动限水,1～4月内可恢复.一些精神性多饮、精神病病人或口渴感异常病人,需坚持主动限制水摄入,并寻找有无药物的影响、治疗可能存在的中枢病变.

引起中枢性尿崩症的病因也应给予相应治疗,例如,鞍区生殖细胞瘤、组织细胞增生病变,鞍区外照射放射治疗常有非常满意的病变缓解效果,影像学检查,放疗疗程未结束时可能病变已消失,且可能多年不复发.虽然放疗和手术不能治疗尿崩症,但可延长生命,或临床治愈鞍区肿瘤,保护劳动力.

中医中药治疗以补肾,滋阴,生津益气为主,佐以固肾.可用生脉散、知柏地黄丸或汤剂都有效.缩泉丸(散)、桑螵蛸、熟地、黄芩、菟丝子、龙骨、牡蛎、山药、杞子和甘草等.　　饮食宜限钠、咖啡、茶类,并补充适当营养,如糖、蛋白质与多种维生素.

4.择优方案

(1)护理:饮食宜限钠、咖啡、茶类,并补充适当营养,如糖、蛋白质与多种维生素,主动限水,量出为入.

(2)积极治疗原发病:如手术、放疗治疗垂体-下丘脑区的肿瘤、增生性病变,积极纠正低血钾、高血钙等.

(3)对于完全性尿崩症者,终生激素替代治疗,以去氨加压素(DDAVP)(是人工合成的AVP的类似物)口服片为最佳.使用加压素制剂,严格控制剂量.剂量应个别化,以防水中毒.治疗一阶段后,停药观察,既可了解病情,又能防止水中毒.作用过程中可能发生无菌性脓肿和变态反应.

(4)部分性尿崩症患者,给予非激素类抗利尿药物口服,氯磺丙脲、氯贝丁酯(安妥明)、氢氯噻嗪(双氢克尿噻)等均有一定的疗效,但也各有不足.必要时部分病例可联合用药.

(5)肾性尿崩症患者,由药物引起或代谢紊乱所致尿崩症,只要停用药物,纠正代谢紊乱,可以恢复正常.家族性尿崩症治疗相对困难.饮食限盐,以保持轻度低钠状态,口服氢氯噻嗪(双氢克尿塞),应用前列腺合成酶抑制剂,如吲哚美辛(消炎痛),上述治疗,可将尿量减少80%.

(6)原发性烦渴病人,限水同时,睡前小剂量去氨加压素(DDAVP)或赖氨酸加压素以减少夜尿,保证睡眠,严格调整剂量,使抗利尿作用不持续至次日,以免发生水中毒.

(7)有头颅外伤、颅脑及垂体围术期的病人,严密监测水、电解质平衡的基础上,补充液体,除非严重多尿(大于250ml/h),或昏睡、渴感障碍.早期一般不用加压素制剂.该型病人加压素制剂剂量用最小量,其次用药应在第1次加压素制剂作用消失,病人出现多尿数小时之后,可防止水中毒发生,有利于兴奋内源性加压素分泌.此型尿崩症可由于神经轴突末梢与毛细血管的联系从新建立而缓解恢复,多发生于第1年,各别病人可在术后2～3年,甚至10年缓解.

(8)尿崩症合并垂体前叶机能低下,补充糖皮质激素以纠正垂体前叶技能不足时,尿崩症状会加重,治疗尿崩症的药物计量需增加.当中枢性尿崩症症状突然减轻需考虑垂体前叶机能减退的可能.

5.康复治疗

(1)精神性烦渴病人,坚持主动限制水的摄入,通常可以恢复.如未恢复,需注意有无合并中枢病变的可能,并给予相应治疗.

(2)肾性尿崩症患者,经适当限钠,应用适当的抗利尿剂治疗,及原发病治疗后,病情通常可以缓解.

(3)中枢性尿崩症患者,其康复治疗因病因不同而异.

①部分垂体-下丘脑部位手术后、脑外伤及个别脑炎患者所致尿崩症,因合成ADH的神经核未遭破坏,ADH的释放暂时受到抑制,经过一段时间后,其分泌与释放功能又恢复正常.故通常表现为暂时性尿崩症.治疗上可给予短期抗利尿剂治疗.恢复正常后,再定期随访检查.

②垂体-下丘脑区肿瘤、感染性疾病、血管病变所致尿崩症,因视上核与室旁核至神经垂体束受到严重破坏,垂体柄切断,合成与释放ADH能力丧失,造成永久性尿崩症.需终生激素替代治疗.定期随访复查,注意防止脱水、水中毒的发生,观察垂体功能、甲状腺功能、肾上腺皮质功能情况.尿崩症合并垂体前叶机能减退后,因糖皮质激素及甲状腺激素减少或缺乏,尿溶质排泄量减少,尿量减少.另外,肾上腺糖皮质激素与加压素有抵抗作用,当糖皮质激素缺乏时,对水负荷有潴留作用,也导致尿量减少.故多尿症状减轻.合并垂体前叶机能减退后,需补充糖皮质激素、甲状腺激素,必要时补充性激素.治疗中警惕垂体危象的发生,积极控制感染等应激因素,禁用或慎用麻醉剂、镇静药、催眠药等.

(二)预后

尿崩症病人的长期预后,首先取决于基本病因,一些颅脑肿瘤或全身性疾病,预后不良.在没有脑肿瘤或系统性疾病的特发性中枢性尿崩症病人,在充分的饮水供应和适当的抗利尿治疗下,通常可以基本维持正常的生活,对寿命影响也不大.

及早的诊断和治疗尿崩症,可预防膀胱扩张、输尿管和肾盂积水.这些情况很可能发生在长期多尿的病人,这些人由于憋尿易造成膀胱和肾盂扩张等并发症.

少数渴感缺乏或渴感减退病人,当伴有尿崩症时,往往发生严重脱水,而脱水可能引起血管性虚脱或中枢神经系统损坏,预后严重.这些严重并发症也可发生于意识障碍的尿崩症病人,包括颅脑手术后发生的急性尿崩症.