女性性早熟治疗

(一)治疗

本症治疗的原则是消除病因,抑制性发育直至正常青春期年龄,尽量促使身高达到最终身长,注意情绪变化,必要时进行健康教育和性教育.

1.病因治疗:对病因明确的首先针对病因治疗,肿瘤能够完全切除者治疗效果及预后一般良好,而肿瘤不能完全切除者的预后不佳.若肿瘤不能完全切除可行部分切除并辅以放疗或化疗.对病因无法去除者如脑膜炎后遗症等,可采用药物治疗以控制或阻止病情发展,甲状腺功能减退者于甲状腺激素替代后,病情可消退,先天性肾上腺皮质增生患者,可采用皮质醇类激素治疗,性发育变异一般不需治疗,但需追踪观察.女性自主性滤泡囊肿,一般不考虑手术切除,可在腹腔镜下,穿刺使较大的囊肿缩小或采用甲羟孕酮治疗.

2.心理卫生咨询:对特发性性早熟及时合理的心理咨询是本病治疗措施的重要内容.大多数病人最终发育除身高较一般人矮小外,其他完全正常,故不需特殊处理,但应对患儿和家属做好解释,告知本病的有关知识,使他(她)们解除顾虑,消除好奇、恐惧和害羞心理,一旦患儿进入正常的青春发育期年龄和发育成熟年龄,即与周围同伴完全一样.在患儿性发育过程中应特别提醒家长注意保护儿童,避免遭受凌辱,造成身心创伤.

3.特发性性早熟的药物治疗:主要目的是抑制排卵,促使性发育推迟,阻止行经及骨骺过早融合,以防止成年后身材矮小.抑制性发育的药物有甲羟孕酮、氯地孕酮、环丙孕酮等,上述药物对抑制性发育效果较理想,往往性征发育中止,但身高继续增加,骨骺提早融合,以致最终身长低于应有身长.近年应用GnRH激动剂治疗真性性早熟取得较理想效果,可抑制性发育,又可控制身高增加.

(1)甲羟孕酮(安宫黄体酮):为最常用药物,可抑制中枢促性腺激素的分泌,对性激素的合成有直接作用.可使发育的乳腺缩小,甚至退化到未发育状态;白带减少或消失,月经停止;对骨骼的生长无抑制作用,骨骺提早融合.主要副作用为因其有轻度糖皮质激素作用,可抑制ACTH和皮质醇分泌,使摄食量和体重增加,有诱发糖尿病和高血压风险.用量:2次/d,每次5～10mg;若肌内注射,100～200mg/m2,每1～2周1次.

(2)醋酸氯地孕酮(Chlormadinone acetate):具有拮抗促性腺激素分泌和拮抗雄性激素的作用,副作用较甲羟孕酮少,用量2～4mg/d,疗程依据疗效而定.

(3)环丙孕酮(Cyproterone):具有抗雄激素、抗促性腺激素和孕酮类作用的特性.因此其缺点与酯酸甲孕酮类同,但具有抑制ACTH分泌,使皮质醇降低的作用.用药后可出现疲劳、乏力等不良反应,常用量为每天每平方米体表面积70～100mg,分2次服用,或每2～4周肌内注射100～200mg/m2.

(4)GnRH类似物(GnRH-analogue)或GnRH激动剂(GnRH agonist,GnRH-A):

近年来应用上述药物治疗特发性性早熟,取得较好效果.目前GnRH-A已作为治疗性早熟的首选用药,不论特发性还是错构瘤所致真性性早熟均有良好效果.但一般认为,使用GnRH激动剂的指征是:

①女孩或男孩的第二性征发育、身高增加速度和骨龄在6个月～1年内增加明显者(如大于年龄的2.5倍标准差);

②血睾酮持续升高,>2.5nmol/L(>75ng/dl)的男孩(8岁以前);

③血雌二醇≥36pmol/L(≥10pg/ml)者;

④9岁以前女孩已有月经来潮者;

⑤存在严重精神-心理压力或异常,而父母迫切要求给予治疗时;

⑥对由于中枢神经系统器质性病变引起的性早熟,特别是伴有GH缺乏者,必须尽早应用GnRH激动剂治疗,并同时积极治疗原发病.本剂开始应用时可激发促性腺激素释放,较长期应用,因降调节作用而使垂体处于去敏感状态,从而使促性腺激素明显减少,性激素合成减少,生物效应下降.GnRH-A治疗GnRH依赖性性早熟,起效快,一般治疗1年可获稳定的效果.在用药开始的第1～2个月会出现性征进一步发育,骨生长加速,甚至偶尔月经来潮,继而性征消退,月经停止,生长速度减慢.最终身长取决于开始用药时性征发育的阶段、药物剂量是否足够和停药时的骨龄.但近来认为单用GnRH治疗性早熟常不能达到根据其遗传所预测的高度,而将GH加入GnRH治疗可能对改善成人高度更有效.治疗头1年,身高生长速度减慢约60%,头3年骨骼成熟明显减慢,只要治疗及时,患者基本上能达到或接近正常身高的目标值.常用的GnRH-A.近年应用的长效GnRH-A(triptorelin),可每月肌内注射1次,效果更好.在治疗期间,每隔1～3个月进行1次复查,主要内容有血睾酮或雌激素水平,GnRH刺激试验,身高、骨龄和第二性征的测量和评价,注意卵巢和子宫发育情况.皮下注射GnRh-A后1～3天,血浆LH、睾酮和E2水平呈暂时升高,约1个月后逐渐下降至青春期前水平,雌激素或睾酮完全被抑制.

在开始GnRH-A治疗前首先应明确患者是否存在青春发育型的LH脉冲分泌以及性发育的速度.如果患者LH基础分泌和对GnRH刺激的反应如同青春期前水平,则不考虑用GnRH激动剂治疗.本病引起的副作用很少,个别患者有过敏反应(主要是鼻吸者)和性发育不能理想控制.

4.假性性早熟的药物治疗:对非GnRH依赖性早熟,用GnRH-A治疗往往无效.可根据患者具体病因采用甲羟孕酮、睾酮内酯、酮康唑、螺内酯(安体舒通)、氟他胺或Fadrozol.甲羟孕酮能有效地抑制睾丸或卵巢性类固醇类激素的产生,使卵巢囊肿退化,患者生长速度和骨成熟减慢.

酮康唑能有效地抑制性腺和肾上腺性腺类固醇类激素产生过程中许多步骤(主要是细胞色素C、P450),一般200mg,2～3次/d,口服.但由于能同时抑制皮质醇的合成,可引起暂时性肾上腺皮质功能不全,在患者骨龄已达到青春期年龄时可出现依赖GnRH性真性性早熟,此时可合并用GnRH激动剂,但酮康唑对肝功能有毒性作用.

睾酮内酯(Testolactone)是一种芳香化酶抑制剂,可以阻断睾酮转化为雌激素.可用于治疗Mc-Cune-Albright综合征.Feuillan等用睾酮内酯治疗12例患者,每天剂量40mg/kg,观察0.5～5年,效果满意,治疗过程中月经来潮减少,身高比预期成年身高增加4cm.

(二)预后

预后取决于其病因及其治疗的及时性.原发性甲状腺功能低下症及CAH的预后良好,卵巢颗粒细胞瘤约20%为恶性,卵巢男性细胞瘤约25%为恶性,任何肿瘤已有转移者预后不良.

体质性性早熟者成年后身高较矮,平均为1.52m,多数正常行经及生育,其绝经年龄及寿命不受影响,但需6～12个月随诊一次,注意发现潜在的病理因素.