小儿心肌炎治疗

(一)治疗

1.卧床休息

动物实验显示卧床休息可预防急性期心肌内病毒复制的增加.因此,急性期至少完全卧床8周,待心影恢复正常、心电图改变明显好转后,开始轻微活动;恢复期至少半天卧床6个月;心脏增大者卧床半年以上,至心脏明显缩小;有心力衰竭者严格卧床,至心力衰竭控制稳定、心脏检查明显好转,再开始轻微活动.

2.针对心肌的治疗

高浓度大剂量维生素C对纠正休克、促进心肌病变恢复,效果明显,因而是临床上常用的治疗药物之一.日本京都大学内科动物试验证明,泛癸利酮(辅酶Q10) 对受到心肌炎病毒感染的心肌细胞有保护作用,因此临床上也常应用.肌苷也是目前临床上常用的辅助药物之一.危重患儿抢救时.也可加用能量合剂或极化液,静脉滴注.

3.肾上腺皮质激素和免疫抑制药

肾上腺皮质激素主要作于抢救心源性休克和三度房室传导阻滞,对其他治疗无效者也可试用.一般认为,为避免病毒感染扩散.发病10天内尽可能不用激素.免疫抑制药在疑似及确诊的病毒性心肌炎患者的应用仍有争议.最近国外发表的心肌炎治疗试验显示,在硫唑嘌呤加泼尼松(强的松)组、环孢素加泼尼松(强的松)组及常规治疗组之间治疗结果无显著差异.尽管这一研究在成人中进行,但其结果可能适用于儿童.

4.合并心力衰竭及心源性休克的处理

对并发心力衰竭及心源性休克者必须及时予以积极的处理.处理原则与一般心力衰竭及心源性休克相似,包括洋地黄的应用、血管扩张药、磷酸二酯酶抑制剂、利尿药及扩容纠正酸中毒等,但在洋地黄应用时应注意在心肌炎急性期,心肌对洋地黄敏感,易出现毒性反应,应避免快饱和,用药剂量也应适当减少.

5.心律失常的治疗

心律失常必须积极治疗.室上性心动过速洋地黄治疗有效,室性心动过速可用利多卡因或胺碘酮静滴.如室性心律失常虽经积极治疗仍快速进展至室性纤颤(这种情况在小婴儿更易发生)应即刻予以直流电复律.如发生完全性房室传导阻滞,应安置心内膜起搏器.因心律失常可发生在心肌炎恢复后很长一段时间,因此,心肌炎患儿康复后需长期随访.

6.其他治疗

近年来有静脉应用人血丙种球蛋白治疗儿童心肌炎的报道.Drucker等的研究表明人血丙种球蛋白应用后患儿在随访期左心室功能改善,一年的存活率更高.在一些病例可应用左心室辅助装置和主动脉球囊泵来支持心血管系统,而在另一些患儿还可应用体外膜氧合治疗.必要时,这些装置可挽救患儿生命,因而在年长儿可考虑为一种治疗选择.一些重症难治病例,心脏移植可作为最后治疗手段.

(二)预后

多数病人预后良好,经数周、数月甚至迁延数年渐痊愈.少数呈暴发起病,因心源性休克、急性心力衰竭或严重心律失常于数小时或数天内死亡.个别病例因严重心律失常猝死.有的呈迁延过程,遗留不同程度左室功能障碍,其中有的仅有超声心动图或心电图改变,并无临床症状,然而少数病例则因心力衰竭迁延不愈,导致死亡.预后好坏主要取决于心肌病变的严重程度,并与以下因素有关:

①感染病毒的型别,柯萨奇病毒B组3型所致的心肌炎较重,而A组9型较轻.

②病人年龄,新生儿发病死亡率最高.

③病情复发者预后差.

④左室射血分数明显下降者预后差.

⑤并发室性心动过速者预后不良.