小儿IgA肾病治疗

既往认为对本病尚无特异疗法,而且预后相对较好,因此治疗措施不是很积极,但近年来随着对本病的认识深入,有许多研究证明积极治疗可以明显改善预后,IgA肾病从病理变化到临床表现都有很大差异,预后也有很大区别,因此,治疗措施必须做到个体化.

1.一般治疗

儿童最多见的临床类型是反复发作性的肉眼血尿,且大多有诱因,如急性上呼吸道感染等,因此要积极控制感染,清除病灶,注意休息,短期抗生素治疗对于控制急性期症状也有一定作用,对于合并水肿,高血压的患儿,应相应给予利尿消肿,降压药物治疗,并采用低盐,低蛋白饮食.

2.肾上腺皮质激素及免疫抑制剂

对于以肾病综合征或急进性肾炎综合征起病的患儿,应予以皮质激素及免疫抑制剂治疗,日本曾作全国范围多中心对照研究,采用泼尼松及免疫抑制治疗IgA肾病的患儿,其远期肾功能不全的比例要明显低于使用一般性治疗的患儿, Kabayashi曾回顾性研究二组病人,一组为29例,蛋白尿>2g/d,泼尼松治疗1～3年,随访2～4年,结果表明早期的激素治疗(Ccr在70ml/min以上时)对于稳定肾功能,延缓疾病进展有益,对另一组18例蛋白尿1～2g/d的IgA肾病也采用皮质激素治疗,同时以42例使用双嘧达莫(潘生丁)及吲哚美辛(消炎痛)的IgA患者作对照,治疗组在稳定肾功能及降压和减轻蛋白尿方面,明显优于对照组, Lai等报告了一个前瞻性随机对照试验结果,17例患者每天服用泼尼松4个月,与17例对照组相比,平均观察38个月,两组内生肌酐清除率无显著差异,泼尼松治疗对轻微病变的肾病综合征患者,可明显提高缓解率,但有一定不良反应,这一研究提示泼尼松治疗对于IgA肾病是有益的,有人报道一组对成人IgA肾病的对照研究以考察硫唑嘌呤和泼尼松的疗效,66例病人使用硫唑嘌呤和泼尼松,结果表明其在减慢IgA肾病进展方面,与48例未接受该治疗的对照组比较是有益的,最近,Nagaoka等报道一种新型免疫抑制剂-咪唑立宾(mizoribine)用于儿童IgA肾病治疗,该药安全,易耐受,可长期服用,并能显著减少蛋白尿和血尿程度,重复肾活体组织检查证实肾组织病变程度减轻,有关应用环孢素的报道较少,Lai等曾应用环孢素进行了一个随机,单盲对照试验,治疗组及对照组各12例,患者蛋白尿大于1.5g/d,并有肌酐清除率减退Ccr(77±6)ml/min,予环孢素治疗12周,使血浆浓度水平控制在50～100ng/ml,结果显示蛋白排泄显著减少,同时伴随着血浆肌酐清除率提高,但这些变化在终止治疗后则消失,总之,免疫抑制剂在治疗IgA肾病方面的功效仍有待评价,Woo和Wallker分别观察了环磷酰胺,华法林,双嘧达莫(潘生丁)及激素的联合治疗效果,结果与对照组相比,在治疗期间可以降低蛋白尿并稳定肾功能,但随访2～5年后,肾功能保护方面与对照组相比较无明显差异.

3.免疫球蛋白

在一组开放的前瞻性的研究中,Postoker等人采用大剂量人血丙种球蛋白静脉注射,1次/d,每次2g/kg,连用3月,然后改为16.5%人血丙种球蛋白肌内注射,每次0.35ml/kg,每半月1次,连用6个月,结果发现,治疗后尿蛋白排泄由5.2g/d降至2.2g/d,血尿及白细胞尿消失,肾小球滤过率每月递减速率由3.78ml/min减慢至0.

4.鱼油(fish oil)

IgA肾病患者缺乏必需脂肪酸,而鱼油可补充必需脂肪酸,从而防止早期的肾小球损害,鱼油富含长链ω-3-多聚不饱和脂肪酸,EPA(Eicosapentaenoic acid),DHA,这些物质可代替花生四烯酸,作为脂氧化酶和环氧化酶的底物而发挥作用,改变膜流动性,降低血小板聚集,早在1984年Hamazaki收集20例IgA肾病患者做了初步研究,治疗组接受鱼油治疗1年,肾功能维持稳定,而未接受鱼油的对照组,则显示血浆肌酐清除率的降低, 1994年Donadio进行了多中心的双盲随机对照试验,共收集55例病人,每天口服12g鱼油为治疗组,51例病人服橄榄油为对照组,所选病例中68%的基础血肌酐值增高,初始观察终点是血肌酐上升>50%,结果为在治疗期间(2年),鱼油组仅6%的病人进展到观察终点,而对照组达33%,每年血肌酐的增高速率在治疗组为0.03mg/dl,对照组为0.14mg/dl,4年后的终末期肾病发生率,对照组为40%,治疗组则为10%,结果有统计学显著意义,没有病人因不良反应而停止治疗,表明鱼油可减慢GFR的下降率,该作者在1999年又报道了上述病例远期随访结果,表明早期并持续使用鱼油可明显延缓高危IgA肾病患者的肾功能衰竭出现时间.