小儿尿路感染治疗

(一)治疗

1.一般治疗

急性期卧床休息,多饮水,饮食易消化,含足够热能和蛋白质.

2.抗感染治疗

(1)药物选择

细菌性尿感根据尿感的定位诊断及病原选药:

①上尿路感染选用血和肾浓度高的药物,下尿路感染选用尿浓度高的药物.

②根据检查的病原菌及其药物敏感试验选药.

③尽可能用低毒的药物.婴幼儿应采取积极有效的治疗,如伴有呕吐、神萎者,建议静脉用药.头孢类抗生素,特别是第二、三代头孢菌素,有较好的效果,因氨苄西林(氨苄青霉素)耐药菌株有增多趋势,已有被阿莫西林/克拉维酸钾(安美汀)替代趋势.氨基糖苷类静脉滴注要慎用,时间不可长.喹诺酮类药物抗菌作用较强,但7岁以下小儿慎用.磺胺甲唑(SMZ)、呋喃妥因(呋喃坦啶)适用于下尿路感染的治疗,一般用药5～7天.对真菌引起的尿路感染可用抗真菌药.

(2)疗程

由于儿童膀胱炎和肾盂肾炎临床上不易区分,新生儿和小婴儿尿路感染合并畸形的比例较高,短程疗法,包括单剂量疗法和3天疗法,在儿童中均不宜推广.采用短程疗法的急性尿路感染儿童,其复发率和重新感染的机会均大于2周左右的常规疗法.只有年龄大于5岁,尿路没有畸形,才考虑采用短程疗法.急性初次上尿路感染经有效抗菌治疗,多于2～3天热渐降,尿常规迅速恢复正常,常规疗程为2周.对治疗恢复不顺利者应根据尿培养及药敏试验及时更换抗生素,疗程需4～6周.初次尿感痊愈后第1,2,3,6,12个月应随访中段尿培养及菌落计数至少1年.

(3)复发和再感染的治疗

急性尿路感染经合理抗菌治疗,多数于数天内症状消失、治愈,但有50%的患儿可有复发,多在治疗后1个月内出现.

常见的原因有:

①抗菌药物选择不当:包括未选用针对致病菌敏感的药物和仅选用了肾组织内浓度低的药物,因而达不到有效的杀菌目的.

②出现了耐药菌株:这在初次感染的病人很少见,如初次治疗后72h症状和菌尿未消失,应及时按药敏结果更换抗生素.

③L-型细菌:占肾盂肾炎复发的20%,根据其仅能在肾髓质高渗条件下生存,可通过多饮水来降低肾髓质渗透压破坏其生存环境,同时选用红霉素和氯霉素等抑制蛋白质合成的药物重新治疗.

④尿路结石:尿路结石的存在可为细菌提供有效的庇护所,逃脱抗菌药物的杀灭作用而得以幸存,常在治疗中止后,成为复发的病因.

⑤病原菌:除大肠埃希杆菌外,变形杆菌是最常见的致病菌.在1岁以上的男童,初次感染的致病菌也以变形杆菌为主,对这些病人应按药敏选用抗生素,剂量要大,疗程要长,至少在6周以上；如菌尿持续存在或经2次6周以上治疗仍频繁复发,则要选用长程低剂量抑菌疗法,以每晚睡前一次顿服为宜,剂量为常规治疗量的1/3～1/4,药物可选用磺胺甲?唑(SMZ)+甲氧苄啶(TMP)、阿莫西林、头孢氨苄或呋喃妥因(呋喃坦啶)等,或两种交替使用,以防产生耐药菌株.应持续1年或更长时间.再感染多发生在初次治疗后1个月以上,常见于女童,占再发性尿路感染的80%.再感染均为不同菌株或同一菌株不同血清型的大肠杆菌所引起,常合并有尿路梗阻和膀胱输尿管反流等尿路畸形.再感染的病人,应首先采用10～14天的常规治疗,如症状和菌尿消失,继之以小剂量抗生素预防重新感染,可供选择的药物有磺胺甲?唑(SMZ)+甲氧苄啶(TMP)、呋喃妥因(呋喃坦啶)、阿莫西林或头孢氨苄等,剂量为常规治疗量的1/4～1/5.如10～14天的常规治疗无效,应延长疗程至6周,有效者继续以小剂量抗生素预防,无效者或当时有效但随后再感染频发,宜选用长程低剂量抑菌疗法,方法同上,疗程至少1年以上,如确诊有尿路畸形,则需用至畸形被矫正或膀胱输尿管反流自行中止后1年为止.

(4)无症状性菌尿的治疗

无症状性菌尿大多不需治疗,因为抗菌治疗并不能降低再感染的发生率.不过,如果患儿合并有尿路梗阻、膀胱输尿管反流等尿路畸形,或继往感染留下肾内陈旧性瘢痕,则应给予积极治疗.否则,菌尿、并存畸形可促进旧瘢痕的发展和新瘢痕的形成,导致肾脏功能受损,肾性高血压形成,直至终末期肾功能衰竭.无症状菌尿的治疗,先采用10～14天常规疗法,菌尿转阴后,给予小剂量长期预防,药物选择、剂量和疗程与再感染病人的预防相同.

(5)慢性肾盂肾炎的治疗

慢性肾盂肾炎常有肾皮质瘢痕形成,并伴有肾乳头和肾盂肾盏的变形扩张,或持续的肾功能损害和肾脏挛缩.慢性肾盂肾炎大多伴有膀胱输尿管反流,少数有尿路梗阻,不伴畸形者极少见.慢性肾盂肾炎的治疗包括内科保守治疗和外科治疗.对于有尿路畸形者或尿路梗阻者,应尽早手术.

(6)尿路畸形的治疗

输尿管肾盂连接处狭窄或肾结石引起的肾盂积水,后尿道瓣膜和膀胱输尿管反流Ⅲ级以上,应予手术治疗.

(二)预后

对于大多数慢性尿路感染患儿,随着尿路畸形的矫正和积极的抗感染治疗,尿路感染急性发作的次数可明显降低,肾瘢痕形成的风险减少.仅少数起病年龄早,就诊时已有广泛肾瘢痕形成的慢性尿路感染的小儿,会发展成高血压、进行性肾损害,直到慢性肾功能衰竭.所以,对儿童,尤其婴幼儿的尿路感染要引起足够的重视.