小儿梅克尔憩室治疗

(一)治疗

上述种种美克尔憩室并发症的治疗原则是一致的,不论诊断何种疾病,均应早期手术,切除憩室,才能彻底根治,有利病儿恢复健康.但憩室并发症在手术前很难做出正确诊断,只有在做阑尾炎或肠梗阻手术,或探查手术时,如未发现原拟诊断的病变,就应想到有否美克尔憩室引起的并发症,应探查距回盲部100cm以内之回肠；如肠套叠手术复位时,也应注意回肠末段肠壁上有否小凹陷,是否为憩室内翻所致,仔细检查处理,否则易造成术后肠套叠早期复发.还有在处理索带、内疝、肠扭曲肠梗阻时,注意有否是美克尔憩室所引起的肠梗阻.明确诊断,有利于治疗.

1.手术前准备

在治疗美克尔憩室并发症时,多因肠梗阻和溃疡出血引起水及电解质紊乱和血容量及血小板减少,憩室炎或穿孔引起腹膜炎,可致严重感染,因此术前因病人病情而异,做好充分的术前准备,以保证病儿以最佳状态接受手术治疗,切除憩室以获得良好的治疗效果.

(1)溃疡出血者:术前输血极为重要,以迅速纠正失血性休克,补充足够血容量,使血红蛋白恢复到9g以上,收缩压达到10.7kPa(80mmHg)以上,一般需准备6～12h,使病儿有足够的血容量才能不至在麻醉下缺氧,防止休克发生.

(2)憩室致肠梗阻:病儿来院时应立即作血气分析观察水及电解质有否失衡,及时纠正,严重者给予输血浆或全血,一般准备4～6h,如有绞窄梗阻者应及早手术.有腹胀、腹膜炎者应给予胃肠减压,有高热和中毒症状者,应给予物理降温及人工冬眠合剂.同时应用广谱抗生素.

(3)憩室炎或穿孔:应按阑尾炎或腹膜炎作术前准备.

2.手术疗法

手术中根据美克尔憩室的形状、大小、病理变化以及附着部回肠的病变情况,可作憩室切除或部分回肠切除术.常用术式有如下几种:

(1)单纯结扎、切除及荷包缝合法:憩室类似阑尾大小、基底部不超过1cm者用此方法.

(2)斜形切除术:如图3所示病变只限于憩室,憩室基底部较宽而无炎症者,切除后为避免发生肠狭窄,将基底部用两把直血管钳在憩室底部与回肠纵轴成45°角斜行钳夹后,切除憩室,消毒后不打开肠腔,切断作“U”字交锁全层及浆肌层缝合.

(3)憩室同附近回肠切除术:该术式适合于憩室所致的套叠引起肠坏死者.憩室所致内疝、肠扭转、索带扭转打结所致肠坏死者；憩室基底部穿孔伴有较明显炎症浸润者；憩室基底部异常宽大或有较明显的迷生组织者,连同憩室行回肠切除,作端端吻合术.

关于因其他疾病在开腹手术中偶然发现美克尔憩室是否处理问题,仍有不同意见.由于憩室并发症的发生率与年龄、憩室的长度、形态、异位胃黏膜或胰腺组织有关.也有人报道在行剖腹探查其他疾病时发现憩室,而未给予切除,2个月后出现了憩室并发症.所以我们认为,对偶然发现的憩室原则上应切除,特别是对憩室在2cm以上,基底部较狭窄易发生梗阻者,以及有粘连或瘢痕的憩室应切除,以免日后发生并发症而需要再次手术.但对重危病儿或侵袭大而复杂手术,如憩室无明显炎症改变,则不宜将其同时切除,但应有明确记载,一般应在6～8周以后行憩室切除术,切忌不要将憩室翻入回肠,有可能导致发生肠套叠.

回肠远端憩室并发症不论哪一种均须手术切除憩室,如因其他腹部疾患进行手术时发现憩室,病儿条件许可时,尽可能将憩室切除,以防后患.对便血病例,初次发作时可给输血及支持疗法,不能止血或出血量较大、较急或多次复发者,均宜剖腹探查,寻找出血原因,并止血.近年来在小儿外科也开展了用腹腔镜诊断和切除美克尔憩室的技术,取得了良好效果.但仍需积累更多.

(二)预后

回肠远端憩室合并症50%发生在3岁以下婴幼儿时期,诊断虽较困难,但近年来由于诊断技术的提高,能得到早期诊断、早期治疗,病死率已由6%～7%下降到1%～2%.